成都市人力资源和社会保障局关于核准我市定点医疗机构医院制剂纳入基本医疗保险用药范围的通知
（成人社办发〔2010〕39号）
市医保局、各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动社会保障）局、崇州市中医医院等定点医疗机构：
根据市劳动局、市药品监督管理局、市财政局、市卫生局和市物价局《关于我市基本医疗保险定点医疗机构医院制剂纳入用药范围管理的通知》（成劳发〔2001〕18号）规定，市人力资源和社会保障局、市食品药品监督管理局对崇州市中医医院等二十家基本医疗保险定点医疗机构申报的医院制剂进行了审核。经过专家评审，现将核准纳入基本医疗保险用药范围的400种医院制剂目录（见附件）印发给你们，并就有关事项通知如下，请遵照执行。
一、核准后的医院制剂纳入我市基本医疗保险用药范围，参照《四川省基本医疗保险药品目录》管理。本医院制剂目录中标有“”号的医院制剂，按照乙类药品的支付标准执行，其余按甲类药品支付标准执行。未经批准的医院制剂，不得纳入基本医疗保险报销。
二、核准后的医院制剂应实行网络管理，各医院不得超过本文规定的支付标准向参保人员收费。
三、本通知从2010年12月1日起执行。原《
成都市劳动和社会保障局关于核准我市定点医疗机构医院制剂纳入基本医疗保险用药范围的通知》（成劳社办〔2008〕424号）同时作废。
附件：成都市基本医疗保险定点医疗机构纳入基本医疗保险 用药范围的医院制剂目录
成都市人力资源和社会保障局
二○一○年十月二十六日
成都市基本医疗保险定点医疗机构
纳入基本医疗保险用药范围的医院制剂目录
一、崇州市中医医院
| 序号 | 制剂名称 | 药品剂型 | 规格 | 单价（元） | 序号 | 制剂名称 | 药品剂型 | 规格 | 单价（元） |
| 1 | 茵蒲板蓝根颗粒 | 颗粒剂 | 每袋装15g | 8.00 | 6 | 夏乌止痛胶囊 | 胶囊剂 | 每粒装0.3g | 8.64 |
| 2 | 九味地榆颗粒 | 颗粒剂 | 每袋装15g | 13.00 | 7 | 血竭红胶囊 | 胶囊剂 | 每粒装0.5g | 8.64 |
| 3 | 黄柏利湿颗粒 | 颗粒剂 | 每袋装10g | 8.00 | 8 | 丹茵黄胶囊 | 胶囊剂 | 每粒装0.5g | 5.04 |
| 4 | 夏苏颗粒 | 颗粒剂 | 每袋装15g | 10.00 | 9 | 麻桔止咳合剂 | 合 剂 | 每瓶装120ml | 8.00 |
| 5 | 益母草活血颗粒 | 颗粒剂 | 每袋装15g | 7.50 |
二、成都第一骨科医院
| 序号 | 制剂名称 | 药品剂型 | 规格 | 单价（元） | 序号 | 制剂名称 | 药品剂型 | 规格 | 单价（元） |
| 1 | 香防损伤散 | 散剂 | 15g/袋、30g/袋 | 3.30、4.90 | 13 | 五灵麝香胶囊 | 胶囊剂 | 0.25g/粒 | 6.40 |
| 2 | 住痛散 | 散剂 | 15g/袋、30g/袋 | 3.00、4.80 | 14 | 地黄血藤胶囊 | 胶囊剂 | 0.3g/粒 | 8.60 |
| 3 | 二十五味活血散 | 散剂 | 15g/袋、30g/袋 | 3.20、4.50 | 15 | 外用化瘀止痛酒 | 酒剂 | 100ml/瓶 | 7.70 |
| 4 | 香附止痛散 | 散剂 | 15g/袋、30g/袋 | 2.30、2.50 | 16 | 冰蝎麝香酒 | 酒剂 | 100ml/瓶 | 8.20 |
| 5 | 祛寒散 | 散剂 | 15g/袋、30g/袋 | 3.20、4.80 | 17 | 外用接骨酒 | 酒剂 | 100ml/瓶 | 8.50 |
| 6 | 姜桂散 | 散剂 | 15g/袋、30g/袋 | 2.70、4.90 | 18 | 七香化瘀合剂 | 合剂 | 60ml/瓶 | 13.50 |
| 7 | 大黄散 | 散剂 | 30g/袋 | 2.20 | 19 | 佛香行气合剂 | 合剂 | 60ml/瓶 | 15.30 |
| 8 | 五味祛风散 | 散剂 | 30g/袋 | 3.30 | 20 | 三佛合剂 | 合剂 | 60ml/瓶 | 7.60 |
| 9 | 桂樟伤痛热敷剂 | 散剂 | 10g/袋 | 9.90 | 21 | 二十一味续筋软膏 | 软膏剂 | 20g/盒 | 14.80 |
| 10 | 铜香接骨胶囊 | 胶囊剂 | 0.3g/粒 | 12.80 | 22 | 赤黄软膏 | 软膏剂 | 20g/盒 | 12.70 |
| 11 | 内伤胶囊 | 胶囊剂 | 0.25g/粒 | 6.10 | 23 | 南星筋骨软膏 | 软膏剂 | 20g/盒 | 19.60 |
| 12 | 滋阴固气胶囊 | 胶囊剂 | 0.35g/粒 | 7.70 | 24 | 桂樟温筋膏 | 膏药 | 10g/张×2张/盒 | 10.70 |
三、成都复兴医院
| 序号 | 制剂名称 | 药品剂型 | 规格 | 单价（元） | 序号 | 制剂名称 | 药品剂型 | 规格 | 单价（元） |
| 1 | 精氨酸口服溶液★ | 口服溶剂 | 250ml | 208.00 | 3 | 参黄胶囊★ | 胶囊剂 | 0.2g | 104.00 |
| 2 | 仙鹤败酱胶囊★ | 胶囊剂 | 0.45g | 107.00 |
四、石油成都医院（调剂使用成都复兴医院制剂）
| 序号 | 制剂名称 | 药品剂型 | 规格 | 单价（元） | 序号 | 制剂名称 | 药品剂型 | 规格 | 单价（元） |
| 1 | 精氨酸口服溶液★ | 口服溶剂 | 250ml | 208.00 | 3 | 参黄胶囊★ | 胶囊剂 | 0.2g | 104.00 |
| 2 | 仙鹤败酱胶囊★ | 胶囊剂 | 0.45g | 107.00 |
