一、“是否在其他机构从事保险代理业务的声明”中应选择填写“√”。
二、从事保险代理业务人员超过5人的，在“备注”栏中标明人员数量。
三、本表应附已列明业务人员的《保险代理从业人员资格证书》复印件。
四、本表应用计算机填写打印，其中业务人员签名除外。
附件4：
保险兼业代理机构报告事项登记表
机构名称
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组织机构代码
| | 营业执照注册号
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营业地址
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主营业务
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代理险种
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许可证有效期截止日期
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代理保险业务负责人
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事项名称及内容
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变更名称（ ）变更地址（ ）变更险种（ ）遗失补证（ ）终止业务（ ）
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变更前
| 变更后
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1.本机构同意委托 （规范简称）代为办理保险兼业代理资格报告事项；2. 本机构对申报材料的真实性和完整性负责。
保险兼业代理机构（盖章）：
年 月 日
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本机构同意接受上述机构委托，代为办理保险兼业代理资格报告事项，并愿意对申报材料的真实性承担连带责任。
受托机构（盖章）：
年 月 日
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注：一、“机构名称”、“营业地址”、“代理险种”应根据持有的许可证记载内容填写。
二、“遗失补证”或“终止业务”的，不用填写变更内容，另附相关情况报告。
三、受托机构应与申报材料代为报送机构为同一机构。
四、本表应用计算机填写打印。
附件5：
保险兼业代理业务许可证有效期延续申请表
机构名称
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组织机构代码
| | 营业执照注册号
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营业地址
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主营业务
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申请延续的代理险种
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许可证有效期截止日期
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代理保险业务负责人
| | 联系电话
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申请机构声明：1.本机构同意委托 （规范简称）代为办理保险兼业代理资格延续申请事项；2.本机构承诺遵守保险监管规定，主动接受并积极配合中国保监会及派出机构依法进行的监督检查。3.本机构对申报材料的真实性和完整性负责。
负责人（签字）： 申请机构（盖章）：
年 月 日
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受托机构声明：1.经现场调查，申请机构仍然具备开展保险代理业务的条件；2.本机构同意接受申请机构委托，代为办理保险兼业代理资格延续申请事项；3. 本机构愿意对申报材料的真实性承担连带负责。
受托机构（盖章）：
年 月 日
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