注：一、受托机构应与申报材料代为报送机构为同一机构。
二、本表应用计算机填写打印，其中负责人签名除外。
附件3：
委托代理意向书
申请机构名称
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申请机构具备保险兼业代理资格的条件声明
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1.主营业务运转正常，有同经营主业直接相关的一定规模的保险代理业务来源。
| 是（ ）否（ ）
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2.有固定营业场所，具备在营业场所内直接代理保险业务的便利条件。
| 是（ ） 否（ ）
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3.具有从事保险代理业务的人员，且上述人员未在其他机构从事保险代理业务，业务人员清单见附表。
| 是（ ）否（ ）
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4. 是否承诺设立专门账簿详细记载保险代理业务的收支情况。
| 是（ ）否（ ）
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保险公司省级机构出具的委托代理意向说明
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1.经现场考察，申请机构上述声明具备保险兼业代理资格的条件属实，我公司（或所属分支机构）拟委托申请机构代理保险业务；2.我公司承诺将切实履行管理职责，确保申请机构依法合规的开展保险代理业务；3.申请机构代理保险业务出现违法违规行为的，我公司将及时给予制止、纠正，直至停止委托合作，并主动向河北保监局和河北省保险行业协会报告。
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申请机构（盖章）：
年 月 日
| 拟委托的保险公司省级机构（盖章）：
年 月 日
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注：一、“申请机构具备保险兼业代理资格的条件声明”中应选择填写“√”，如有其他情况需要说明的，可另附材料。
二、本表应用计算机填写打印。
附表：
从事保险代理业务的人员清单
申请机构（盖章）： 时间： 年 月 日
序号
| 姓名
| 身份证号
| 资格证号
| 是否未在其他机构从事保险代理业务的声明
| 业务人员
签名
| 业务人员
联系电话
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1
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| 是（ ）否（ ）
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2
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| 是（ ）否（ ）
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3
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| 是（ ）否（ ）
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4
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| 是（ ）否（ ）
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5
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| 是（ ）否（ ）
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备注
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