备注：[1]性别：男＝1，女＝2；
[2] 既往接种剂次、接种信息判断依据分别在相应处划“√”；
[3] 本次查漏补种是否需要补种、是否接种：是＝1，否＝2；
[4] 有无记录：有＝1，无＝2；
[5]查漏补种未种原因：①不知道要接种 ②不知道地点 ③没时间 ④拒绝接种 ⑤接种点太远 ⑥外出 ⑦接种禁忌 ⑧其它请注明；
调查员：
审核员：
调查时间：
附表3
淄博市2010年麻疹、脊灰强化免疫接种率快速评估调查表
被调查单位： ______区（县）
乡 调查时间： _______年_______月________日
调查地点类型： 城区： 1.购物商城 2.商场 3.农贸市场 调查人：
编号
| 性别
| 出生日期
/年龄
| 居住形式
| 是否上卡
| 是否上证
| 脊灰疫苗
| 麻疹疫苗
|
本轮强化是否接种
| 上轮强化是否接种
| 本次强化
前是否有
免疫史
| 未接种原因
| 本次强化
前是否有
免疫史
| 本次强化
是否接种
| 未接种原因
|
1
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
2
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
3
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
4
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
5
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
6
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
7
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
8
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
9
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
10
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
11
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
12
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
13
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
14
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
15
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
16
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
17
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
18
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
19
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
20
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
21
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
22
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
23
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
24
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
25
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
26
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
27
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
28
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
29
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
30
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
31
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
32
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
33
|
|
| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 是 否 不详
| 是 否 不详
|
|
