备注：[1]性别：男＝1，女＝2；
[2]是否有证（卡）、本次强免是否接种、本次强免期间是否居住本县区：是＝1，否＝2；
[3]既往接种剂次、接种信息判断依据分别在相应处划“√”；
[4]如不在本县区，在何处：本市其他县＝1，本省其他市＝2，其他省＝3；
[5]常规未接种原因及本次未接种原因：①不知道要接种 ②不知道地点 ③没时间 ④拒绝接种 ⑤接种点太远 ⑥外出 ⑦接种禁忌 ⑧其它请注明；
[6]脊灰疫苗既往免疫史：填写具体剂次或不详
附表2
淄博市2010年麻疹疫苗查漏补种接种率快速评估调查表
区（县）
学校
序号
| 姓名
| 性别
[1]
| 年龄
| 班级
| 既往麻疹疫苗接种剂次[2]
| 是否需要补种[3]
| 本次麻疹疫苗查漏补种信息
|
0
| 1
| 2
| ≥3
| 不
详
| 是否已
补种[3]
| 有无
记录[4]
| 未种
原因
[5]
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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15
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16
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17
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18
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19
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20
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