单位负责人：　　　　 填表人：　　　　 联系电话：　　　　　　　　年　　月　 日

　　附件2：
　　北京市领取社会保险（障）待遇人员资格认证代理表
　　（　　 年度）

　　领取待遇人员基础信息：

公民身份号码				姓　 名
性　别		民族		出生日期
领取待遇人员通讯信息：
户口所在地地址
户口所在地邮编
现居住地地址
现居住地邮编			联系电话
代理人信息：
姓　名				性别
公民身份号码
联系电话			与领取待遇人员的关系

　　声　　　明

领取待遇人员声明				代理人声明
本人因 □生病住院 □居家治疗 □行动不便，不能亲
自办理北京市领取社会保险（障）待遇资格认证，特委				本人受　　　　　　 委托代理
托　　　　 作为我的合法代理人，全权代表本人办理				北京市领取社会保险（障）待
北京市领取社会保险（障）待遇资格认证。				遇资格认证。
领取待遇人员签字：				代理人签字：
年　　月　　日				年　　月　　日

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页