单位名称

项目名称

建设地点

省　 市

应用产品种类

建设年限

年　 月至　　 年　 月

项目责任人及联系电话

项目总投资

固定资产投资

银行贷款

自筹及其他

项目建设必要性（资源消耗现状、存在的主要问题）

项目建设内容

（300字以内）

建成后达到目标（节能减排效果）

（注：必须注明项目实施后可能达到的具体目标，如节能**吨标准煤，节电**万千瓦时等）

项目前期工作情况

建设单位真实性承诺

项目申报单位（公章）　 法人代表（签字）：

县（市、区）发展改革部门推荐意见

　　　　　（公章）

　　　　　　　　　 年　 月　 日

市发展改革委初步审查意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日

省级审核意见：经专家组对申报材料审核，同意、不同意（打√）列入示范工程。参与审核

人员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　经办人（签字）：　　　　　　　　负责人（签字）：

年　月　 日　　　　　　　　　　　年　月　 日