姓 名

性别

年龄

政治面貌

单 位

　　　　 （盖章）

文化程度

职称

职 务

获得何种学术、

学科荣誉称号

基本素质与科研意识

科研能力与工作实绩

课题研究与获奖成果

市（区）教育行政部门或直属学校推荐意见

（盖章）　　　年　　　月　　　日

苏州市教科院审查

意见

　　　　　（盖章）　　 年　　　月　　 日

苏州市教育局批准

意见

　　　　　（盖章）　　　 年　　 月　　 日