“本人起何作用”应填写总技术或设计负责人、项目负责人、专业负责人、主要参加人。
“完成情况”应填写“在设计”或“已设计完成”。
“获何奖励”应对应高级工业设计师考核认定条件中的业绩成果和学术水平填写。本人不在规定的获奖名单之内，不得填写该奖项。
8. 在本申报表中，凡项目有“□”的，均分别由个人或单位在所同意的相应项目“□”内打“√”。
基 本 情 况
姓名
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| 性别
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| 出生年月
| 年 月
| 照
片
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籍贯
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| 民族
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| 身份证号
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在所符合项目的方框内打“√”
| 中国科学院院士□，中国工程院院士□
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获得：
国家科学技术奖（排名前5名）□
省（部）级科学技术奖一等奖（排名前3名）□
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所在
单位
| 单位名称
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通信地址
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联系电话
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| 邮 编
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专业
学历
| 毕（肄、结）业时间
| 院校及专业
| 学 历
| 学 位
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年 月
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年 月
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参加工作时间
| 年 月
| 累计从事工业设计专业工作年限
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取得现高级专业技术资格名称
及时间
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担任工业设计专业负责人起止时间
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接受工业设计教育、培训及发表论文、著作情况
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是否有过违反职业道德行为
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