申报单位（清算人或管理人）基本情况

批准成立单位

成立时间

开户银行

银行账号

财务负责人

联系电话

企业清算基本情况

企业名称

注册地址

所处行业

组织形式

（国有独资企业或国有控股参股企业）

注册资本

其中：国有股权（股份）

原法人代表

原财务负责人

账面资产总额

其中：固定资产

账面负债总额

账面净资产

审计机构

法人代表

资产评估机构

法人代表

清算终结日（或法院裁定清算程序终结日）

应交企业清算收入申报情况

项目

申报数

国资监管部门审核数

市财政局复核数

清算财产变价总收入

减：清算费用

减：公益债务

剩余清算收入

减：拖欠职工的劳动债权

减：缴纳欠交税款

减：清偿普通债务

清算净收入

国有股权（股份）所占比例

应交企业清算收入

附列资料

1.股东大会关于实施清算的决议或有关部门批准清算的文件；

2.清算人或管理人组织成立的文件；

3.清算审计报告；

4.企业清算报告；

5.其他资料。

声

明

该企业按照规定实施清算，申报材料真实、合法，股东合法权益没有受到损害。

清算人或管理人代表（签章）：　　　　　　　　　 （代公章）

20　 年　 月　 日