申报单位基本情况

企业名称

注册地址

组织形式

（有限责任公司或股份有限公司）

所处行业

注册资本

其中：国有股权（股份）

开户银行

银行账号

财务经理

联系电话

应交国有资本经营收益申报情况

项目

申报数

国资监管部门审核数

市财政局复核数

归属于母公司所有者的净利润

加：年末未分配利润（以前年度亏损以“-”号填列）

可供分配的利润

减：提取法定公积金

可供分配利润

向投资者分配的利润

国有股权（股份）所占比例

应付国有股股息、股利

加：以前年度欠付的国有股股息、股利

减：本期已付的国有股股息、股利

应交（退）国有股股息、股利

附送资料

1.股东会（股东大会）决议；　2.其他资料。

声明

本公司按照《公司法》和公司章程的规定进行利润分配，申报资料真实、合法，国有股东公平分享股息、股利及其他合法权益。

法人代表（签章）：　　　 （公章）

20　年　月　日