姓名

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学历

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毕业学校

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拟任职务

主要

工作

经历

有关

事项

声明

（一）因故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年；有（ ），无（ ）

（二）因欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年；有（ ），无（ ）

（三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有（ ），无（ ）

申请人签名： 年 月 日

所在

公司

意见

（盖章）

年 月 日

江西保监局

审核意见

经办人签字：

年 月 日