填表人：
填表机构：
填表日期：
年
月
日
指标说明：
1.产妇数：指户籍人口产妇数。
2.活产数：指户籍人口活产数。
3. 孕产妇死亡人数：指户籍人口孕产妇死亡数。
4.县域内住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域内定点医疗卫生机构住院分娩。
5.县域外住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域外医疗卫生机构住院分娩。
6.住院分娩总费用：指产妇在住院分娩期间所有住院费用的合计。
7.个人付费合计：指住院分娩总费用中除住院分娩项目补助费用以及诸如新农合等其他医疗保险报销费用后，需要个人承担的住院分娩费用。
8.经费单位均为万元，保留小数点后2位。
填写说明：
定点医疗机构是指由县级卫生部门会同财政部门确定当地具备助产技术服务资质的定点医疗卫生机构，承担农村孕产妇住院分娩任务。户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域内定点医疗卫生机构住院分娩的，均在定点医疗统计范围内。户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域之外住院分娩的，均在项目办统计范围内。
备注：
1.逻辑关系：
本县户籍产妇数≧本县农业户籍产妇数
本县户籍活产数≧本县农业户籍活产数
合计中：住院分娩总费用（万元）≧项目补助经费（万元）
住院分娩总费用（万元）≧个人付费合计（万元）
住院分娩总费用≧项目补助经费（万元）＋个人付费合计（万元）
县域内（人）阴道产＋剖宫产＝县域内住院分娩补助人数
县域外（人）阴道产＋剖宫产＝县域外住院分娩补助人数
县域外住院分娩补助中：小计＝省内＋省外
2.季度分为：一季度、二季度、三季度、四季度、全年。
附件4：
农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表（医疗机构）
医疗卫生机构名称（盖章）：
年
月（
月
日--
月
日） 单位：元、人
序号
| 产妇姓名
| 住址（乡村组）
| 联系电话
| 住院号
| 身份证号码
| 合疗卡号
| 分娩时间
| 分娩方式
| 住院总费用
| 住院分娩补助金额
| 合疗报销金额
| 自费项目金额
| 个人自付金额
| 报销
时间
| 经办人签字
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