说明：1．住院总费用：住院分娩的所有医药费用合计。
2．农村孕产妇住院分娩补助金额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额。
3．新农合报销金额：按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用。
4．补助及报销总额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额与按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用之和。
5．自费项目金额：在新型农村合作医疗制度报销范围之外的费用。
6．个人付费合计：个人承担的住院分娩费用。
7．表中逻辑关系：
（1）住院总费用＝农村孕产妇住院分娩补助金额＋新农合报销金额＋个人付费合计；
（2）补助及报销总额＝农村孕产妇住院分娩补助金额＋新农合报销金额；
（3）个人付费合计＝住院总费用-补助及报销总额。
附件2：
农村孕产妇住院分娩补助卡
县（区）
乡镇/街道 编号：□□□□□□□□□□□□□□
孕产妇姓名
| | 年龄
| | 丈夫姓名
| |
预产期
| | 身份证号码
| |
户籍所在地：
| 家庭住址： 县 乡 村 组
|
定额补助费用： 元
| 县（区）项目办审核人签字：
县（区）卫生局盖章：
填卡日期： 年 月 日
|
孕产妇/户主签字：
领卡日期： 年 月 日
|
编号规则：行政区划代码（六位）＋辖区助产机构序列（两位，从01起）＋年份（两位）＋孕产妇补助顺序（五位，从00001编起）。
说明：1、怀孕三个月内应到县（区）妇幼保健所或乡镇卫生院，免费办理孕产妇保健手册。
2、产妇持孕产妇保健手册、住院分娩补助卡、新型农村合作医疗证到定点住院分娩机构住院手续。
3、农村孕产妇住院分娩享受国家补助政策，凭此卡抵扣分娩费用。参加新型农村合作医疗的，还可按照新农合管理程序享受补助。
4、本县（区）对农村孕产妇住院分娩总费用实行限价措施，享受住院分娩基本护理、常规检查、接产服务、基本药物等基本服务项目。限价标准为：
5、定点住院分娩机构名单：
附件3：
农村孕产妇住院分娩补助季度统计表（县级）
（ 年 季度）
区/县（盖章）
产妇数＿＿＿ 其中：本县农业户籍产妇数＿＿＿ 活产数＿＿＿ 其中：本县农业户籍活产数＿＿ 孕产妇死亡数：＿＿
定点医疗卫生机构/其他
| 合 计
| 县域内住院分娩补助
| 县域外住院分娩补助
|
人数（人）
| 项目补助经费（万元）
| 住院分娩总费用（万元）
| 个人付费 （万元）
| 项目补助经费（万元）
| 人数（人）
| 分娩方式
| 经费（万元）
| 人数（人）
| 分娩方式（人）
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阴道产
| 剖宫产
| 小计
| 省内
| 省外
| 阴道产
| 剖宫产
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合 计
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