企业基本情况

名　　　 称

公司地址

联 系 电 话

　联系人

从 业 人 数

　　人（所有参加生产和管理人员）

相关资质

专职安管机构

名称：　　　　　　　　　 负责人：　　　　　　　　

专职安管人员

数量　　　　人

技术人员情况

数量　　　　人　其中：高中以上　　人，大学以上　　人

初级职称　　人，中级职称　　人，高级职称　　人

平均工作时间　　 年

项目部情况

露天开采　 家　　　 地下开采　　家　

矿山企业自评情况

自评组组长

自评组主要成员

自评时间

　　　　　 年　　月　　日

自

评

结

果

企业安全

管理

得分：

在

建

项

目

部

第

一

类

序号

项目部名称

得分

第

二

类

企业第一责任人承诺：

第一责任人（签字）：　　　　　　　企业（公章）

　　　　　年　 月　 日

县级安全生产监督管理部门意见：

（省部属企业管理部门意见）

责任人（签字）：　　　　　　　　　县级监管部门（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　 月　 日

市安全生产监督管理部门意见：

责任人（签字）：　　　　　　　　　市监管部门（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　 月　 日