附件：1.民办养老机构享受政府补贴承诺书（样本）
2.居家养老援助、机构养老援助服务申请表（样本）
附件1
民办养老机构享受政府补贴承诺书（样本）
民政局：
年度，我单位实有床位 张，入住服务对象 人，收到民政部门建设补贴经费 万元（大写），运营补贴经费 万元（大写）。为进一步加强本单位内部的规范管理，切实维护服务对象的合法权益，现作如下承诺：
一、严格按照有关规定，合理配备人员，规范管理和服务；
二、严格按照《苏州市民办养老机构管理办法》的规定，不利用本单位的房屋和场地从事其他与养老机构经营相悖的活动；
三、如擅自改变本机构用途或性质的，应全额退还民政部门给予的建设补贴及运营补贴经费；
四、若遇不可抗拒的原因，需改变养老机构的用途或性质的，应事先征得 民政局的同意；
五、本承诺书，自建设补贴经费收到之日起生效；
六、本承诺书一式二份；市、区民政部门和养老机构各执一份，具有同等效力。
承 诺 人（法定代表人）： 养老机构（公章）：
年 月 日
附件2
居家养老援助、机构养老援助服务申请表（样本）
申 请 人
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| 申请时间
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| 申请人一寸
免冠照片
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所属社区
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| 申请人签名
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家庭住址
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身份证号码
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监 护 人
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| 联系电话
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申请事由
| ⑴年满60周岁、日常生活需要介助或介护的“三无”、“五保”对象、低保和低保边缘孤寡老人；
⑵年满60周岁、日常生活需要介助或介护的市级以上劳动模范；
⑶年满60周岁、日常生活需要介助或介护的重点优抚对象；
⑷年满60周岁、日常生活需要介助或介护的归国华侨；
⑸年满60周岁、日常生活需要介助或介护的困难“二无”老人（无子女、无劳动能力）；
⑹年满70周岁、日常生活需要介助或介护的独生子女家庭的困难老人；
⑺年满70周岁、当地（苏州市范围内）无子女照顾或子女残疾的困难老年人。
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申请事项
| 居家养老援助（介助、介护） 机构养老援助（ 介助、介护）
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入住养老机构名称
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社区居委会
（居家养老服务站） 初核意见
| （盖 章）
经办人：
年 月 日
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街道办事处审核意见
| （盖 章）
经办人：
年 月 日
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区民政局 审批意见
| （盖 章）
经办人： 年 月 日
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