编号：

申报日期：

　年　月　日

企业基本情况

物业服务第三方评估监理机构名称（企业盖章）★

注册地址：

组织机构代码：

企业性质：

法定代表人：★

身份证号：

注册资本及出资方式：

办公地址：★

工商登记日期：

年　月　日

法人营业执照号：

负责人联系电话：

办公联系电话：★

专职工作人员情况（工程、管理、经济专业）

姓名

身份证号

专业类别（职称）

备案情况：　

本物业服务评估监理机构备案文件于　　年　 月　日收讫，经验证文件齐全，符合要求，准予备案。

公章：