甘肃省卫生厅关于省人民医院等11家医疗机构第二季度综合监督检查和上半年度执业行为纪录备案情况的通报
（甘卫医管函发〔2010〕480号）
厅直各医疗机构，兰大一、二院，甘肃中医学院附属医院，甘肃省康复中心医院，兰州石化总医院：
根据《关于开展2010年第二季度医疗机构综合监督检查和上半年度医疗机构及医务人员执业行为记录备案工作的通知》（甘卫医管函〔2010〕288号）安排，省卫生厅组织厅卫生监督对省人民医院等11家省属医疗机构进行了第二季度综合监督检查和上半年度医疗机构及医务人员执业行为记录备案。现将督查结果通报如下：
一、督查范围
省人民医院、省中医院、兰大一院、兰大二院、省第二人民医院、省第三人民医院、省妇幼保健院、省肿瘤医院、甘肃中医学院附属医院、兰州石化总医院、甘肃省康复中心医院。
二、督查方法及内容
督查采取汇报听取、查阅资料及现场抽查等形式进行。
督查内容分两个方面：一是医疗机构综合监督检查工作，主要包括治理过度医疗、医疗质量安全管理、综合医院中医药工作、公共卫生科室设置及工作开展情况、院务公开执行及投诉举报处理情况、不良执业行为积分情况等6项内容；二是2010年上半年度医疗机构及医务人员执业行为记录备案工作，主要包括医疗机构良好和不良执业行为积分情况、医务人员良好和不良执业行为积分情况。
三、督查结果
总体来看，11家医疗机构对本次综合督查及不良执业行为纪录备案工作均能高度重视，积极配合。对第一季度综合督查通报的问题，均采取了相应的整改措施并认真落实。
督查发现，各医疗机构落实相关工作进展不均衡，存在的主要问题有：
（一）医疗机构综合监督检查工作
1.治理过度医疗
（1）医务人员“四个排队”落实情况
省人民医院、兰大二院、省二院、省三院、省康复中心医院、甘肃中医学院附属医院等6家医疗机构医务人员“四个排队”分析工作进展相对滞后，整改落实情况还有待进一步加强。
（2）医疗机构“八个排队”落实情况
检查结果显示， 11家医疗机构全面开展了医疗机构“八个排队”工作。平均数据分别为：中药收入占药品总收入的比例为14.72%（比例较低的前三名分别为兰大二院、省三院、省肿瘤医院）；门诊输液人次占门诊总人次比例为8.74%（比例较高的前三名为兰州石化总医院、省二院、兰大一院）；门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例35.12%（比例较高的前三名分别为兰大一院、省二院、省人民医院）；平均住院费用为8321元（较高的前三名分别为兰大一院、兰大二院、省肿瘤医院）；平均门诊费用为154.53元（较高的前三名分别为兰大二院、省肿瘤医院、省人民医院）；平均住院自费比例23.61%（较高的前三名分别为省康复中心医院、省人民医院、省中医院）；大型设备检查阳性率为84.7%（较低的前三名分别为兰大一院、省中附院、省二院）；患者满意率平均为96.85%；单病种（阑尾炎切除术）平均费用为5183元（此结果是7家医院的平均数据，省三院、兰大一院未做统计，省康复中心医院按白内障统计，省肿瘤医院按甲状腺瘤统计）；患者平均住院日为15.13天（较长的前三名为省康复中心医院、省三院、省肿瘤医院）。
（3）使用全省通用门诊病历及检查结果互认制度落实情况
11家医疗机构全部使用了全省通用门诊病历，建立并落实了医学影像、检验检查结果互认制度。（见附件1）
2.医疗质量安全管理
（1）核心制度建立及落实情况
11家医疗机构均建立并落实了违反诊疗规程责任追究制度、医疗事故重大差错报告制度、三级医师查房制度、药剂师查房制度和处方权管理制度。院长行政查房均做到了每月至少1次。
（2）医德医风建设
11家医疗机构组织观看警示教育片共计11326人次，接受考核人数共计6186人，合格率100%；上缴红包330人次，上缴金额14.727万元。7家医疗机构对关键岗位人员进行了轮岗，省三院、兰州石化总院、省康复中心医院、省中医学院附属医院尚未开展此项工作，省二院对关键岗位人员轮岗率达到100%。11家医疗机构均制定了戒烟制度，并采取了积极的控烟措施。
（3）护士人事代理
省中医院、兰大一院、兰大二院、省二院、省肿瘤医院、甘肃中医学院附属医院等6家医疗机构试行了护士人事代理，6家医疗机构共有临护1329人，已实行人事代理691人，占临护总人数的52%；省妇幼保健院结合本院实际情况，按照人事分配制度改革实施方案，对聘用护士按岗定酬，实行绩效工资，实行了与在编护士同工同酬，现行工资标准已高于相应的档案工资标准。
（4）人才建设情况
11家医疗机构派往国（境）外进修89人次，派往省外进修98人次，接收基层单位进修582人次。（见附件1）
3.综合医院中医药工作
（1）中医科及药房设置情况
按照《综合医院中医临床基本标准》、《医院中药房基本标准》及省卫生厅关于综合医院中医建设的有关规定，检查组对9家（除省中医院和省中附院）医疗机构的中医建设情况进行了全面督查，结果显示：只有兰大二院和省肿瘤医院设置了中医管理科；省人民医院、兰大二院、省三院、省妇幼保健院未设立中医科；其他5家设置了中医科的医疗机构，但仍达不到国家相关标准，主要不达标指标为：一是中医科床位数占医院总床位数的比列达不到≥5%的要求；二是开设的中医门诊专业数达不到与医院级别相适应的标准数；三是中医科、中医病房和中药房的人员要求、房屋面积要求以及设置要求达不到国家相关标准。
（2）制度建立及工作开展情况
大部分医院均建立了中医师查房制度、中医医师会诊制度并开展西医科室邀请中医师查房、西医科室中药使用比例统计、西医科室患者到中医科做康复治疗等工作，但是省妇幼保健院、省肿瘤医院、兰州石化总医院制度建设和工作开展相对滞后。
大部分医院开展了“西学中”活动，上季度共有78人参加了学习。（见附件2）
4.院务公开执行及投诉举报处理情况
省二院、省康复中心医院未能对外向患者公开机构概况，兰州石化总医院未能按照院务公开相关要求对外向患者公开机构概况和机构环境。（详见附件3）
省三院未设置举报投诉专用场所，未建立投诉举报档案。（见附件4）
5.公共卫生科室设置及工作开展情况
除省康复中心医院外，其他医疗机构均按照要求设置了公共卫生科和健康咨询门诊，配备人员和设备，积极开展工作，但存在的主要问题有：
（1）省三院、省康复中心医院未开展疾病统计与疾病谱排序分析工作；中附院未对非传染病进行疾病谱排序分析。
（2）省妇幼保健院未设发热门诊；省肿瘤医院、省康复中心医院门诊入口处未设引导病人进行传染病预检分诊的明显标识；省人民医院、省中医医院未设肠道门诊。
（3）省三院、兰州石化总医院对艾滋病、鼠疫、AFP重大传染病无相应的管理制度和措施。
（4）各医疗机构医疗废物无害化处理有待进一步加强和规范。
8家医疗机构医疗废物处置不符合要求，其中省人民医院、省妇幼保健院、兰州大学第二医院医疗废物暂存房屋与生活垃圾存放场所紧邻；省人民医院、兰大一院、中医学院附属医院医疗废物暂存房屋不符合防虫、防蝇、防蟑螂、防渗漏、防鼠等规定；兰大一院、二院、省肿瘤医院医疗废物暂存房屋附近有人居住或办公；省人民医院、省三院医疗废物运送工具不能达到防渗漏、防遗撒的要求，运送工具使用后不能在医院内指定的地点及时消毒和清洁；省康复中心医院医疗废物暂存时间普遍超过2天，最长达到7天。各医疗机构医疗废物处置人员个人防护意识仍然较差，在医疗废物收集、处置过程中不穿戴个人防护用品，或将用后的防护服不按规定存放、不及时清洁消毒，医疗废物处置人员相关技能培训和健康体检落实不到位。
（5）省中院、兰大一院、省二院、省肿瘤医院、省三院、省中附院和兰州石化总医院对放射诊疗设备没有按规定进行状态检测；省人民医院、省二院、省三院、省中院和兰州石化总医院新安装、维修或更换放射诊疗设备重要部件后，没有进行质控检测和防护检测。（见附件5）
6.医疗机构不良执业行为记分情况
省三院记20分、省人民医院记12分、省康复中心医院记12分、兰大一院记10分、兰大二院记8分、兰州石化总医院记8分、省中医院记6分、省妇幼保健院记6分、省中附院记6分、省二院记4分、省肿瘤医院记2分。（见附件6）
（二）上半年度医疗机构及医务人员执业行为记录备案工作
除省三院外，其余10家医疗机构均按照省卫生厅要求开展了执业行为记录备案工作。
1.医疗机构执业行为记录备案工作
10家医疗机构良好执业行为记录共计235次，其中省人民医院和兰大一院良好执业行为记录次数较多。10家医疗机构均无不良执业行为记分。
2.医务人员执业行为记录备案工作
10家医疗机构备案人员共计7413人，良好执业行为记录438人次，其中省中医院和兰大一院良好执业行为记录人数较多。10家医疗机构医务人员均无不良执业行为记录。（见附件7）
四、下一步工作建议
（一）各医疗机构针对通报的问题，认真查找分析，找出解决办法，提出整改措施。近期能够解决的问题，应立即整改；近期暂时不能解决的问题，应制定计划，尽快落实。
（二）坚决治理过度医疗是我省深化医药卫生体制改革的一项重要举措，各医疗机构要进一步提高认识，明确要求，全面落实医务人员“四排队”和医疗机构“八排队”工作，把工作做实、做细，坚决杜绝敷衍了事，弄虚作假的现象发生。
特此通报。
附件：1.2010年第2季度11家疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表
2.2010年第2季度11家综合医疗机构中医服务情况监督检查汇总表
3.2010年第2季度11家医疗机构院务公开情况监督检查汇总表
4.2010年第2季度11家医疗机构投诉举报情况监督检查汇总表
5.2010年第2季度11家医疗机构公共卫生及健康咨询工作开展情况汇总表（略）
6.2010年第2季度11家医疗机构不良执业行为记分表（略）
7.2010年上半年11家医疗机构及医务人员执业行为备案登记汇总表（略）
二○一○年九月十三日
附件1：2010年第2季度11家医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-1）
机构名称
| 基本情况
| 医生药品使用“四排队”
| 医疗机构“八排队”
|
医院业务总收入（万元）
| 患者平均住院日（天）
| 药品使用总量
| 抗生素使用比例
| 抗生素中青霉素使用比例
| 患者自费药品比例
| 药品收入（万元）
|
排队
| 分析
| 比例（%）
| 排队
| 分析
| 比例（%）
| 排队
| 分析
| 比例（%）
| 排队
| 分析
| 总金额
| 其中中药收入总金额
| 中药收入占药品收入比例（%）
|
省人民医院
| 10078.77
| 10.11
| ×
| ×
| 22.06
| ×
| ×
| 0.05
| ×
| ×
| 2.44
| ×
| ×
| 4287
| 216.18
| 5
|
省中医院
| 5818.4
| 17.7
| √
| √
| 15.7
| √
| √
| 0.00012
| √
| √
| 33.14
| √
| √
| 2288
| 929.27
| 41.92
|
兰大一院
| 31433
| 10.87
| √
| √
| 13.12
| √
| √
| 4.03
| √
| √
| 5.49
| √
| √
| 6800
| 386.88
| 5.69
|
兰大二院
| 11614
| 12.5
| √
| ×
| ×
| √
| ×
| ×
| √
| ×
| ×
| √
| ×
| 5105
| 28
| 0.0054
|
省二院
| 4835
| 16.12
| ×
| ×
| 52.04
| √
| √
| 5.07
| √
| √
| 6.5
| √
| √
| 1151
| 247.78
| 21.53
|
省三院
| 521
| 19.17
| √
| ×
| ×
| ×
| ×
| ×
| ×
| ×
| 5.53
| √
| ×
| 149
| 3.3
| 0.02
|
省妇幼保健医院
| 4115
| 7.2
| √
| √
| 13.18
| √
| √
| 3.8
| √
| √
| 1.04
| √
| √
| 1139
| 251.5
| 22.08
|
省肿瘤医院
| 3235.87
| 18
| √
| √
| 6.94
| √
| √
| 0.21
| √
| √
| 6.69
| √
| √
| 1441
| 36.47
| 2.53
|
中医学院附属医院
| 1750.3
| 13.3
| √
| √
| ×
| √
| ×
| ×
| √
| ×
| 1.85
| √
| √
| 846.8
| 376.58
| 44.34
|
省康复中心医院
| 471
| 28.7
| √
| ×
| 6.56
| √
| ×
| 4.05
| √
| ×
| 1.97
| √
| ×
| 137
| 6
| 4
|
兰州石化总医院
| 3408
| 12.76
| √
| √
| 21
| √
| √
| 2
| √
| √
| 6.8
| √
| √
| 1560
| 231.7
| 14.85
|
平 均
| 7025.49
| 15.13
|
|
| 18.83
|
|
| 2.4
|
|
| 7.15
|
|
| 2264
| 246.7
| 14.72
|
