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山西省人力资源与社会保障厅关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知

  分级管理是在年度考核的基础上对定点医疗机构的考核评价。按照统一规范的分级评定标准,将定点医疗机构评价为4个等级(AAA级、AA级、A级,没有级别),并实施相应的管理措施。评价分级坚持公开、公正的原则,分别制定评价指标,经过审核、评定、公示、备案、公布等环节。A级的资格审核和评价由市人力资源社会保障部门评定,AA级和AAA级的资格审核和评价由市级推荐,省人力资源社会保障部门统一组织评定。
  年检制度是在年度考核和评价的基础上对定点资格连续性的核定。对符合定点条件的,在《定点资格证书》中签注年检合格意见;对不符合定点条件的签注年检不合格意见。《定点资格证书》有效期为3年,期满前应在20个工作日内向人力资源和社会保障行政部门提出定点资格认定申请。《定点资格证书》由省人力资源和社会保障部门统一制定。
  (七)定点医疗机构的变更手续。定点医疗机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、医疗机构评审等级等项目变更时,应在卫生部门和相关部门审核变更后,在15个工作日向统筹地区人力资源和社会保障行政部门申请变更,并提供《医疗机构执业许可证》等变更相关手续。经营地址变更时,需实地考察核实新地址。未按规定办理变更手续的,医疗保险经办机构暂停其定点服务。
  三、定点医疗机构资格的退出
  定点医疗机构违反医疗保险规定的,统筹地区人力资源和社会保障行政部门对情节较轻的,予以通报批评和警告;对情节严重的,取消其定点医疗机构资格。对定点医疗机构医师严重违反医疗保险规定的,停止其为参保人员提供医疗服务。定点医疗机构有下列行为之一的,取消定点资格,被取消定点资格的医疗机构,两年内不受理其定点资格的申请。
  (一)被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证,或有效证件未通过年度校验,不符合定点条件的。
  (二)将科(诊)室出租、承包并为承租科(室)、分支机构或零售药店提供IC卡划卡服务的;擅自将协作医疗机构纳入定点医疗服务范围的。
  (三)伪造病历、虚假住院、串换药品、以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等骗取医疗保险基金的。
  (四)违反药品和物价管理规定的,对参保人员就医收费普遍高于其他人群的。
  (五)参保人员持用伪造且外观上足以辨认的参保身份凭证,仍予受理的。
  (六)违反医疗保险规定,在社会上造成不良影响的。
  (七)一年内因涉及医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚一次以上的。


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