分级管理是在年度考核的基础上对定点医疗机构的考核评价。按照统一规范的分级评定标准,将定点医疗机构评价为4个等级(AAA级、AA级、A级,没有级别),并实施相应的管理措施。评价分级坚持公开、公正的原则,分别制定评价指标,经过审核、评定、公示、备案、公布等环节。A级的资格审核和评价由市人力资源社会保障部门评定,AA级和AAA级的资格审核和评价由市级推荐,省人力资源社会保障部门统一组织评定。
年检制度是在年度考核和评价的基础上对定点资格连续性的核定。对符合定点条件的,在《定点资格证书》中签注年检合格意见;对不符合定点条件的签注年检不合格意见。《定点资格证书》有效期为3年,期满前应在20个工作日内向人力资源和社会保障行政部门提出定点资格认定申请。《定点资格证书》由省人力资源和社会保障部门统一制定。
(七)定点医疗机构的变更手续。定点医疗机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、医疗机构评审等级等项目变更时,应在卫生部门和相关部门审核变更后,在15个工作日向统筹地区人力资源和社会保障行政部门申请变更,并提供《医疗机构执业许可证》等变更相关手续。经营地址变更时,需实地考察核实新地址。未按规定办理变更手续的,医疗保险经办机构暂停其定点服务。
三、定点医疗机构资格的退出
定点医疗机构违反医疗保险规定的,统筹地区人力资源和社会保障行政部门对情节较轻的,予以通报批评和警告;对情节严重的,取消其定点医疗机构资格。对定点医疗机构医师严重违反医疗保险规定的,停止其为参保人员提供医疗服务。定点医疗机构有下列行为之一的,取消定点资格,被取消定点资格的医疗机构,两年内不受理其定点资格的申请。
(一)被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证,或有效证件未通过年度校验,不符合定点条件的。
(二)将科(诊)室出租、承包并为承租科(室)、分支机构或零售药店提供IC卡划卡服务的;擅自将协作医疗机构纳入定点医疗服务范围的。
(三)伪造病历、虚假住院、串换药品、以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等骗取医疗保险基金的。
(四)违反药品和物价管理规定的,对参保人员就医收费普遍高于其他人群的。
(五)参保人员持用伪造且外观上足以辨认的参保身份凭证,仍予受理的。
(六)违反医疗保险规定,在社会上造成不良影响的。
(七)一年内因涉及医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚一次以上的。