企业名称

组织机构代码

地址

邮编

法人代表

环保负责人

电话

污染源自动

检测设备

基本情况

排污口名称

排污口邮编

设备型号

生产厂家

验收情况

制度执行情况

设备操作、使用维护保养记录

有□无□

完善□不完善□

运行、巡检记录

有□无□

完善□不完善□

定期校准校验记录

有□无□

完善□不完善□

标准物质易耗品定期更换记录

有□无□

完善□不完善□

设备故障

有□无□

完善□不完善□

设备运行情况

仪器参数设置情况

二级门禁管理系统

有□无□

有□无□

有□无□

有□无□

有□无□

有□无□

仪器参数

设备设置值

现场核查值

异常、缺失数据标记和处理

有无标记

有□无□

有无处理

有□无□

设备运转率%

数据传输率%

数据报表

污染物排放浓度

有□无□

流量

有□无□

污染物排放总量

有□无□

日报

有□无□

月报

有□无□

季报

有□无□

核查人员（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：

企业人员（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：