糖尿病 其他
患者与本人关系
家族近亲婚配： 无 有（父母 祖父母 外祖父母）
受检者签名
医师签名
体格检查
血压：
/
mmHg 特殊体态：无 有
精神状态：正常 异常
特殊面容：无 有
智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常
五 官：正常 异常
甲 状 腺：正常 异常
心：心率
次/分 心律
杂音：无 有
肺：正常 异常
肝： 未及 可及
四肢脊柱：正常 异常
其他：
检查医师签名：
第二性征：喉结：有 无 阴毛：正常 稀少 无
生 殖 器：阴茎：正常 异常
包皮：正常 过长 包茎
睾丸：双侧扪及 体积（ml）左
右
未扪及：左 右
附睾：双侧正常 结节：左
右
精索静脉曲张： 无 有：部位
程度
其它：
检查医师签名：
实验室及特殊检查
检 验 报 告 粘 贴 处
检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①建议不宜结婚 ②建议不宜生育
③建议暂缓结婚 ④建议采取医学措施，尊重受检者意愿
⑤未发现医学上不宜结婚的情形
受检双方签名：
/
婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名：
/
转诊医院：
转诊日期：
年
月
日
预约复诊日期：
年
月
日
出具《婚前医学检查证明》日期：
年
月
日
主检医师签名：
附件6：
编号：
婚前医学检查证明
姓 名
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| 出生日期
| 年 月 日
| 照片粘贴 处
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性 别
|
| 民 族
| |
身份证号
| □□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
单位或
职业
| |
现住址
| |
对方姓名
| |
直系、三代内旁系血亲关系 无 有
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婚前医学检查结果：
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医学意见：①建议不宜结婚 ④建议采取医学措施，尊重受检者意愿
②建议不宜生育 ⑤未发现医学上不宜结婚的情形
③建议暂缓结婚
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主 检
医 师
签 字
| 年 月 日
| 检查单 位 专 用
章
| 年 月 日
|
