阴道检查（必要时）：外阴：
阴道：
宫颈：
子宫：
附件：
其它：
同意阴道检查，本人签字：
检查医师签名：
实验室及特殊检查
检 验 报 告 粘 贴 处
检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①建议不宜结婚 ②建议不宜生育
③建议暂缓结婚 ④建议采取医学措施，尊重受检者意愿
⑤未发现医学上不宜结婚的情形
受检双方签名：
/
婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名：
/
转诊医院：
转诊日期：
年
月
日
预约复诊日期：
年
月
日
出具《婚前医学检查证明》日期：
年
月
日
主检医师签名：
附件5：
男性婚前医学检查表
填写日期：
年
月
日 近期一寸
姓名：
出生日期：
年
月
日 免冠正面
身份证号：››››››› 照片加盖
职业：
文化程度：
民族
婚检专用章
户口所在地属
省
市
区（县）
街道（乡）
现住址：
邮编：››››››
工作单位：
联系电话：
对方姓名：
-------------------------------以--下--由--医-生--填--写--------------------------
编 号：
对方编号：
检查日期：
年
月
日
血缘关系：无 表 堂 其他
既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病
癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患
手术史：无 有
其他：
现 病 史：无 有
既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 子、女
人
与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
