纳税人名称

纳税人识别号

法定代表人（负责人、

业主）

证件名称及号码

联系电话

财务负责人

证件名称及号码

联系电话

办税人员

证件名称及号码

联系电话

生产经营地址

核算地址

纳税人类别：企业、企业性单位□　非企业性单位□　个体工商户□　其他□

纳税人主业：工业□　 商业□　　其他□

认定前累计应税销售额（连续不超过12个月的经营期内）

年　月至　年　月共　　　　元。

纳税人

声明

上述各项内容真实、可靠、完整。如有虚假，本纳税人愿意承担相关法律责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）：　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　

以下由税务机关填写

受理意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理人签字：　　　　　　 年　　月　　日

税源管理部门意见

核查人员签字：　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　负责人签字：　　　　　　　 年　 月　　日

主管税务机关意见

综合科经办人签字：　　　　　　　　　 综合科长签字：　　　　　　　　 主管局长签字：　　　　　　　　　　　　　　　

年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　 年　　月　　 日