填表人： 填表日期：
填表说明：
1.此表用于年度辅助器具供应服务工作任务完成情况的统计，由各区县填写，一式2份，1份存档，1份报市残联审核汇总。
2.辅助器具/低视力助视器名称按当年配发工作的有关要求填写。
附表：6.
辅助器具配发家庭登记表
区（县）： 街（乡、镇） 社区（村）
| 户基本情况 | 本户共几 人 | 本户残疾人 人 | 性别 | 男 人 ，女 人 |
| 残疾户状况 | □一户一残；□一户多残；□孤残户；□老残一体；□重度残疾 |
| 家庭地址 | | 邮政编码 | |
| | 姓名 | | 性别 | □男□ 女 | 民族 | | 年龄 | |
| | 就学就业状况 | ○就学 | ○就业 | ○居家 | ○其它 | 残疾等级 | | | |
| | 残疾证号 | | 身份证号 | |
| | 残疾类别 ：□视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 |
| 本户 | □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 |
| 残疾 | 姓名 | | 性别 | □男□ 女 | 民族 | | 年龄 | |
| 人情 | 就学就业状况 | ○就学 | ○就业 | ○居家 | ○其它 | 残疾等级 | | | |
| 况 | 残疾证号 | | 身份证号 | |
| | 残疾类别： □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 |
| | □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 |
| | 姓名 | | 性别 | □男□ 女 | 民族 | | 年龄 | |
| | 就学就业状况 | ○就学 | ○就业 | ○居家 | ○其它 | 残疾等级 | | | |
| | 残疾证号 | | 身份证号 | |
| | 残疾类别： □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 |
| | □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 |
| 经济状况 | 1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □ | | |
| 2.农村领取社会救济金 □ | | | |
| 3.家庭经济困难 □ | | | |
| 需求情况 | 类别： □假肢及矫形器类 □生活自理类 □个人移动类 |
| □信息交流类 □家居无障碍 □其它 |
| 家庭 | 次数 | 改造设施 | 数量 | 改造时间 | 备注 |
| 无障 | 1 | | | | |
| 碍改 | 2 | | | | |
| 造 | 3 | | | | | |
| 配发辅助器具记录 | 次数 | 产品名称（型号） | 数量 | 配发时间 | 备注 |
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | | | | |
| 5 | | | | |
| 装配假肢记录 | 次数 | 装配假肢 | 数量 | 装配时间 | 回访时间 | 维修时间 |
| 1 | 大腿：□左□右 小腿：□左□右 | | | | |
| 2 | 大腿：□左□右 小腿：□左□右 | | | | |
| 3 | 大腿：□左□右 小腿：□左□右 | | | | |
| 装配矫形器记录 | 次数 | 装配矫形器 | 数量 | 装配时间 | 回访时间 | 维修时间 |
| 1 | □下肢 □上肢 □其它 | | | | |
| 2 | □下肢 □上肢 □其它 | | | | |
| 3 | □下肢 □上肢 □其它 | | | | |
| | | | | | | | | | |
| 填表人： 填表日期： |
| 填表说明：此表由各区（县）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报市残联审核汇总。 |
|
