填表人：　　　　　　审核人：　　　　　　 填表日期：
　　填表说明：1.此表由各区（县）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报市残联审核汇总。

　　附表：5.
　　配发辅助器具/低视力助视器统计表
　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 年度：

序号	档案编号	姓名	性别		辅助器具/低视力助视器名称	配发日期	备注
			男	女

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