天津市残疾人联合会关于下发《天津市辅助器具配发规范化管理制度》的通知-法搜-中国法律信息搜索网

　　附表：2.
　　低视力者配用助视器登记表
　　填表单位（盖章）：

姓名		性别		男 □　女 □		年龄
家庭住址		户口类别		农业户口　 □ 非农业户口 □		文化程度	高中以上 □ 初中　　 □ 小学　　 □ 文盲　　 □
家庭经济状况	家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线　□ 农村领取社会救济金　　　　　　　　　　　　　□ 家庭经济困难　　　　　　　　　　　　　　　　□ 以上三个都不符合　　　　　　　　　　　　　　□
配用助视器种类与型号			配发数量		配发时间

　　填表人：　　　　　　审核人：　　　　　　填表日期：
　　填表说明：1.此表由各区（县）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报市残联审核汇总。

　　附表：3.
　　配发辅助器具/助视器汇总表
　　填报单位（盖章）：

　　填表人：　　　　　　审核人：　　　　　　填表日期：
　　填表说明：1.此表由各区（县）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报市残联审核汇总。

　　附表：4.
　　配发辅助器具/助视器申请审批表
　　填报单位（盖章）：

姓名			性别	民族
出生年月			身份证号	联系电话
家庭住址				邮政编码
监护人姓名			工作单位
家庭经济状况	□ 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □ 农村领取社会救济金 □ 家庭经济困难			户口类别	□　　农业户口 □　　非农业户口
享受医疗保险情况	□ 享受城镇职工基本医疗　　□ 享受农村合作医疗 □ 享受医疗救助　　　　　　□ 享受其他医疗保险 □ 无医疗保险
残疾类别	□ 视力残疾： ○ 盲 ○ 低视力　 □ 听力残疾　 □ 言语残疾　　　□ 智力残疾　　 □ 精神残疾 □ 肢体残疾： ○ 偏瘫　○ 截瘫　○ 脑瘫　○ 截肢　○ 儿麻 □ 多重残疾
辅助器具/低视力助视器需求情况	序号	产品名称





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