专利代理

机构名称

　　　　　　　　　　（公章）

机构代码

联系人

电 话

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开户行

银行帐号

委托本机构代理首个专利申请的单位名单（可附页）

单位名称（机构代码）

首个专利申请号

首个专利申请名称

《委托书》被委托人签章：　　　　　　　　　 日期：

市知识产权局填写

经检索，确认该代理机构服务的首次申请专利的单位数量为　　　　家，同意拨付该代理机构服务资助金　　　　元（大写：　　　　　　　　）。

经办人：　　　　　　　负责人：　　　　　　 （资助专用章）

年　 月　 日