受托或计划组织单位代码
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| 受托或计划组织单位名称
| （单位盖章）
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身份证号或
法人代码证号
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| 专利申请人
| （单位盖章）
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专利代理人
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| 专利代理机构
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专利申请号
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| 专利申请日
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| 申请国别
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申请人类别
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| 1个人 2大专院校 3科研单位4工矿企业 5机关团体
| 联 系 人
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发明名称
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| 联系电话
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通讯地址
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| 邮政编码
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资助类别
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| 1.市专利示范试点单位 2.一般单位 3.个人 4.青少年 5.区县（行业）专利重点单位
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技术领域
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| 1.信息技术 2.生物技术 3.医药 4.新能源 5.环保技术 6.新材料 7.其它
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提
交
要
件
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| 1、《天津市专利资助请求书》1份。
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□
| 2、专利申请受理通知书或专利证书原件和复印件各1份。
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□
| 3、相关费用原始收据。单位已经下帐的，需要提供加盖单位财务章的复印件。
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□
| 4、《专利请求书》第一页1份。
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□
| 5、职务发明须提供受益人的组织机构代码证复印件、《天津市专利资助领取委托书》原件、资助办理人员身份证复印件各1份，并出示本人身份证原件。
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□
| 6、非职务发明须提供受益人身份证复印件1份并出示身份证原件，委托他人办理资助手续的，还须提供《天津市专利资助领取委托书》原件和资助办理人员身份证复印件各1份、并出示资助办理人员身份证原件。
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□
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□
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受
理
单
位
审
核
意
见
| 按照《天津市专利资助办法》，初步审核，确定资助标准为 元。
受理人签字： 年 月 日
审核人签字： 年 月 日
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