申请人名称

（盖章或签字）

新技术名称

法定代表人

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联系人

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通讯地址

和邮编

新技术类别

技术（ ）；材料（ ）；工艺（ ）；产品（ ）。

成果水平

国际领先（ ）；国际先进（ ）；国内领先（ ）；国内先进（ ）。

科技成果

奖励情况

实施阶段

实验室（ ）；中试阶段（ ）；小批量生产（ ）；大批量投入市场（ ）。

专利状况

已申请（ ）； 已授权（ ）； 国际申请（ ）。

申请（专利）号：　　　　　　　　 （提供：专利证书\受理通知书复印件）

应用情况

已应用（ ）； 未应用原因：无接产单位（ ）；缺乏资金（ ）；

技术不配套（ ）；工业性实验前成果（ ）；其它（ ）。

应用工程名称

应用区域

工程验收时间

技术说明

及主要技术

性能指标

（可附页提供技术分析报告）

适用范围

推广应用

前景与措施

成果主要

完成单位及

主要完成人

单位名称

姓名

出生年月

职务

职称

对成果

创造性贡献

声明

本表填报的上述资料和数据均系真实、有效，所拥有的新技术符合国家法律法规，无成果权属争议，并愿承担相应的法律责任。

特此声明！

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人盖章：

法定代表人

　　　　　　　　　　　　　　　　　 或自然人：　　（签字）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

专家评审

意　 见

专家组组长：（签字）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

组织评审

单位意见

负责人：　（盖章）

年　月　日

归口管理

部门审查

意　 见

负责人： （盖章）　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日