姓名

曾用名

性别

属相

出生地

民族

出生年月日 （公历）

年　　月　　日　　时

公民身份证号码

出生年月日 （农历）

年　　月　　日　　时

户籍所在派出所

现居住地（详细地址）

邮政编码

家庭联系人姓名

与老人代际关系

联 系

方 式

电　话

手　机

村（居）委 会

联系人姓名职务

联 系

方 式

电　话

手　机

区（县）级推荐单

位联系人姓名职务

联 系

方 式

电　话

手　机

婚 姻

状 况

□ 已婚　　□ 未婚　　□ 丧偶　　 □ 离婚　　　　 （请根据实际情况在方框内画勾，下同）

居 住

方 式

□ 与配偶单独居住　　　　　　　　　　　　□ 与其他亲属居住

□ 与子女居住　　　　　　　　　　　　　　□ 敬老院

□ 与孙子女居住　　　　　　　　　　　　　□ 独居

□ 与重孙子女居住　　　　　　　　　　　　□ 其他

生 活

自 理

情 况

1．吃饭是否需要帮助？　　　　　　　　　　□ 需要　　□ 不需要

2．穿衣是否需要帮助？　　　　　　　　　　□ 需要　　□ 不需要

3．洗澡是否需要帮助？　　　　　　　　　　□ 需要　　□ 不需要

4．如厕是否需要帮助？　　　　　　　　　　□ 需要　　□ 不需要

5．行走是否需要帮助？　　　　　　　　　　□ 需要　　□ 不需要

6．大小便是否控制住？　　　　　　　　　　□ 控不住　□ 控得住

健 康

状 况

7．　是否已经卧床？　　　　　　　　　　　　□ 是　　　□ 不是

8．　有无严重疾病？　　　　　　　　　　　　□ 有　　　□ 无

9．　视力有无障碍？　　　　　　　　　　　　□ 有　　　□ 无　　　□ 失明

10．　　　　　　　听力有无障碍？　　　　　　　　　　　　□ 有　　　□ 无　　　□ 耳聋

11．　　　　　　　说话有无障碍？　　　　　　　　　　　　□ 有　　　□ 无　　　□ 口哑

12．　　　　　　　思维有无障碍？　　　　　　　　　　　　□ 有　　　□ 无　　　□ 混乱

主 要

风 采

事 迹

（请提供百岁寿星目前的健康状况，及其特点、特长和能展示其风采的事迹材料，并将材料附后）