四、自查结果评定

查出问题及处理结果：

参加自检部门

负责人签字

矿安全监察部门

矿技术管理部门

矿　 长

　　　　　年　月　日

　　　　　　 年　　月　　日

　　　 年　月　日

自查评定等级

（一）合格（　　）

（二）基本合格（　）

（三）不合格（　）

五、煤矿企业自检意见

自检结论及处理意见：

自检人员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

六、乡（镇）煤炭主管部门初审意见

初审结论及处理意见：

审查人员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

七、区煤炭主管部门或集团公司初审意见

初审结论及处理意见：

审查人员签字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章

年　 月　 日

八、市煤炭主管部门审查意见

审查意见：

审查人员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年检专用章

　　　　　　年　 月　 日