采样人（签名）：
耕地质量评定土壤样品采集记录单（检测单位联）
采样编号： 填单日期： 年 月 日
申请单位
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| 采样
时间
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| 采样地点名称
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| 采样点坐标
| 经度：
| 纬度：
| 土样采集编号
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| 土样采集数量
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| 拟检测项目
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| 备注
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采样人（签名）：
附件5：
耕地质量评定报告
申请评定单位名称
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| 项目名称
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| 耕地地理位置
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| 耕地面积（亩）
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| 确认面积（亩）
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| 耕地四至范围
| 经度： -
| 图幅
/图斑号
| /
| 纬度： -
| 评定组综合评定意见：
评定组组长（签名）：
年 月 日
| 组织评定单位意见
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（盖章）
年 月 日
| 附：评定专家组成员名单
| 职务
| 姓名
| 性别
| 工作单位
| 职称
| 从事专业
| 签名
| 组长
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| 成员
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| 成员
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| 成员
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| 成员
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| 成员
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| 成员
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