附件：1.建设工程质量监督人员资格证书申请表
2.换发建设工程质量监督人员资格证书人员名单
广东省住房和城乡建设厅办公室
二〇一〇年六月十九日
附件1：
建质（ ）监个字 号
建设工程质量监督人员资格证书申请表
姓 名
工作单位
职 务
申请日期
中华人民共和国建设部
填 表 说 明
一、本表供工程建设质量监督人员在省级建设主管部门申请《建设工程质量监督人员资格证书》时领取填报。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，申请人要根据本人的实际情况认真、如实填写本表，字迹清晰、工整，不得随意涂改、修改。
三、本表请申请人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字，填写时如需加页，应用A4型纸。
五、申请时需要提供的材料：
（一）身份证原件及复印件；
（二）技术职称证明原件及复印件；
（三）执业资格证书原件及复印件；
（四）最高学历证书原件及复印件。
六、本表一式三份，省、自治区、直辖市建设主管部门、当地建设主管部门、本人各存一份。
姓 名
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| 性别
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| 出生日期
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| 照
片
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民 族
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| 籍贯
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| 政治面貌
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学 历
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| 专业
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| 执业资格
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职 称
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| 专业工作年限
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职 务
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| 工作单位
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身份证号
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单位地址
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| 邮 编
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联系人
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| 固定电话
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| 手 机
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从事工程建设质量监督工作简 历
| 起止日期
| 工 作 单 位
| 职 务
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