附件3：
　　山西省基本医疗保险参保人员跨统筹地区异地就医结算汇总表
　　（　　　　年　季度）　

　　就医地经办机构（盖章）： 住院人次：
　　报表日期：　　年 月 日 单位：　　　 元

序号

参保人员姓名

参保人员单位名称

人员类别

就诊医院名称

医院级别

本年度第几次住院

总费用

个人自付

垫付医保资金情况

诊疗费用

药品费用

其他费用

合计

个人帐户

现金

合计

基本医疗保险统筹基金

公务员医疗补助资金

大额医疗补助资金

合计

1

2

3

总　　　　　　　 计

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