姓 名

性 别

年　龄

人员类别

是否医疗照顾人员

单位名称

审批编号

医疗保险证号

初步诊断

转出时间

身份证号

转诊人员联系人及电话

转出地医疗保险经办机构联系人及电话

病历简要及转诊原因

　经治医师签字：　　　　　　年　 月　 日　　科主任签字：　　　　年　月　日

转出定点医疗机构意见

（盖章）　　　 年　月　 日

转出地医疗保险经办机构意见　　　　　　　　　　

（盖章）　　　　年　 月　　日

定点医疗机构有关情况及费用说明

　　　　　　　 （盖章）　　　年　月　日