4. 车辆使用基本情况（应包括所有自主检查的车辆）
样车编号
| 1
| 2
| 3
| 4
| ……
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发动机型号
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整车牌照号
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发动机编号
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车辆购买地点
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车辆使用区域
（市内、郊区、出埠等）
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样车加油情况
是否正常
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FBC、尿素等添加物来源
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车辆使用记录
（是否有滥用、改造、发动机大修等）
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OBD系统指示记录
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此外要给出各种情况按行驶里程分布的统计结果和汇总图。
5. 自主检查车辆维护保养和修理情况
将阶段检查、跟踪检查（包括所有的召回）过程中发生的维护保养内容分类整理后列表（只归类与排放有关的维修保养历史记录）。
序号
| 维修或保养项目
| 系族
| 对应里程数（km）
| 频次
| 备注
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此外要给出各种情况按行驶里程分布的汇总图。
6. 车辆试验情况
6.1. 阶段检查试验情况
里程段号：
排放水平：
试验用燃料：
机油型号：
排放试验地点：
样车编号
| 1
| 2
| 3
| 4
| 。。。。。
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整车型号
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整车牌照号
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发动机型号
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发动机编号
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汽车里程表读数（km）
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试验前OBD指示记录
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试验后OBD指示记录
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排放试验时间
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试
验
条
件
| 环境温度℃
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环境相对湿度 %
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环境大气压KPa
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进气温度 （℃）
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进气相对湿度（%）
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ESC试验结果（g/kWh）
| CO
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HC
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NOx
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PM
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ETC试验结果（g/kWh）
| CO
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|
HC
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NMHC
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|
Nox
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|
PM
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CH4
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ELR试验结果（m-1）
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检验报告编号
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