4. 车辆使用基本情况（应列入所有进行自主检查的车辆）
样车编号
| 1
| 2
| 3
| ……
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车型
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牌照号
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车辆购买地点
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车辆使用区域（市内、郊区、出埠等）
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样车加油情况是否正常
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车辆使用记录（是否有滥用、改造等）
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OBD系统故障指示记录
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此外要给出各种情况按行驶里程分布的统计结果和汇总图。
5. 自主检查车辆维护保养和修理情况
将阶段检查、跟踪检查（包括所有的召回）过程中发生的维护保养内容分类整理后列表（只归类与排放有关的维修保养历史记录）。
序号
| 维修或保养项目
| 系族
| 对应里程数（km）
| 频次
| 备注
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此外要给出各种情况按行驶里程分布的汇总图。
6. 车辆试验情况
6.1. 阶段检查试验情况
里程段号：
排放水平：
试验用油（标号）：
样车编号
| 1
| 2
| 3
| ……
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车型
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牌照号
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汽车里程表读数km
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试验前OBD指示记录
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试验后OBD指示记录
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基准质量（kg）
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测功机负荷设定值
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排放试验时间
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排放试验地点
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试验
条件
| 温度℃
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湿度 g/kg
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大气压kPa
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I型试验结果（g/km）
| CO
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HC
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NOx
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统计结果
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检验报告编号
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6.2. 跟踪检查试验情况
车型：
排放水平：
试验用油（标号）：
基准质量（kg）：
牌照号：
测功机负荷设定值：
排放试验地点：
里程表读数
| 试验时间
| 试验条件
| OBD指示记录
| I型试验结果（g/km）
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温度℃
| 湿度 g/kg
| 大气压kPa
| 试验前
| 试验后
| CO
| HC
| NOx
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检验报告编号
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