3. 车辆使用基本情况（应包括所有自主检查的车辆）
系族
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样车编号
| 1
| 2
| 3
| 4
| ……
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发动机型号
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整车牌照号
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发动机编号
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车辆购买地点
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车辆使用区域
（市内、郊区、出埠等）
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样车加油情况
是否正常
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FBC、尿素等添加物来源
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车辆使用记录
（是否有滥用、改造、发动机大修等）
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OBD系统指示记录
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4. 自主检查车辆维护保养历史记录和修理历史记录
（只填写与排放有关的维修保养历史记录（包括所有的召回），每辆样车均要填写）
车型： 牌照号：
维修时间
| 里程表读数
| 维修地点
| 维修或保养项目
| 维修原因
| 处理结果
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5. 车辆试验情况
5.1. 阶段检查试验情况
系族
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样车编号
| 1
| 2
| 3
| 4
| 。。。。。
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整车型号
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整车牌照号
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汽车里程表读数（km）
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发动机型号
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发动机编号
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排放水平
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试验前OBD指示记录
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试验后OBD指示记录
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排放试验时间
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排放试验地点
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试验用燃料
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机油型号
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试
验
条
件
| 环境温度℃
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环境相对湿度 %
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环境大气压KPa
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进气温度 （℃）
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|
进气相对湿度（%）
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ESC试验结果（g/kWh）
| CO
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HC
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NOx
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PM
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ETC试验结果（g/kWh）
| CO
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|
HC
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NMHC
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|
Nox
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|
|
PM
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CH4
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ELR试验结果（m-1）
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统计结果
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结果判定
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检验报告编号
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