5. 车辆试验情况
5.1. 阶段检查试验情况
系族
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样车编号
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| 2
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车型
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排放水平
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牌照号
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汽车里程表读数km
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基准质量（kg）
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测功机负荷设定值
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试验前OBD指示记录
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试验后OBD指示记录
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排放试验时间
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排放试验地点
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试验用油（标号）
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试验
条件
| 温度℃
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湿度 g/kg
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大气压kPa
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I型试验结果（g/km）
| CO
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HC
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NOx
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统计结果
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结果判定
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检验报告编号
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5.2. 跟踪检查试验情况
车型： 牌照号： 所属系族：
排放试验地点
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| 试验用油（标号）
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基准质量
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| 测功机设定
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里程表读数
| 试验时间
| 试验条件
| OBD指示记录
| I型试验结果（g/km）
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温度℃
| 湿度 g/kg
| 大气压kPa
| 试验前
| 试验后
| CO
| HC
| NOx
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检验报告编号
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6.其它资料
--某辆车从样车中被剔除的原因；
--样车维修保养手册复印件；
--车辆加油历史记录；
--若试验是在生产企业的试验室完成的，需提供试验室的相关设备清单和检定报告；
--检验结果不合格车辆的原因分析（必要时需增加照片）和统计；
--在用车符合性检查不合格的补救措施；
--车辆召回信息。
报告编号：
在用车排放符合性自主检查
年度报告（重型）
公司
20 年 月 日
目录
1. 企业相关信息
车辆生产企业
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通信地址
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邮编
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符合性检查工作负责人
| 姓名
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地址
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联系电话
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传真
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e-mail
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符合性检查工作联系人
| 姓名
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|
地址
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|
联系电话
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|
传真
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|
e-mail
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2. 自主检查车辆基本特征（没有的项目用“/”代替，应包括所有自主检查的车辆）
系族
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样车编号
| 1
| 2
| 3
| 4
| ……
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车型
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排放水平
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整车牌照号
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注册登记日期
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车辆生产日期
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车辆识别号（VIN）
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行驶里程数（km）
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发动机型号
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发动机生产厂
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发动机编号
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发动机生产日期
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燃料种类
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额定功率/转速（kw/ r/min）
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最大扭矩/转速
N·m/（r/min）
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怠速转速（r/min）
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排量（L）
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燃油（气）供给系统形式
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燃油（气）供给系统型号
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燃油（气）供给系统生产厂
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喷油泵型号
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喷油泵生产厂
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喷油器型号
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喷油器生产厂
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点火系统（模块）型号
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点火系统（模块）生产厂
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增压器型号
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增压器生产厂
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中冷器型号
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中冷器生产厂
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后处理类型（如：SCR、PDF等）
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后处理器型号
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后处理器生产厂
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氧传感器型号
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氧传感器生产厂
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NOx氧传感器型号
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NOx氧传感器生产厂
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ECU型号
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ECU生产厂
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EGR型号
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EGR 生产厂
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OBD型号
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OBD生产厂
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……
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