3． 自主检查所采用的车型、样车数、样车选择和检查频次计划
系族
| 排放水平
| 北京年销售量
| 车型
| 排放检查所对应的里程段（km）
| 符合性检查起止时间
| 样车数
| 备注
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注：应包括阶段检查和跟踪检查的计划。
备注说明：
4． 确定在用车系族所采用的选择和剔除准则
- 在用车系族基本结构参数确定后，同一系族内各车型的主要参数必须相同。
- 系族划分按照GB18352.3-2005中8.1.1条规定的内容或按照GB17691-2005中9.1条规定的内容。
5． 确定试验车辆所采用的选择和剔除准则
应包括样车被选的条件、使用状况要求、技术状况描述等。
6． 试验前对样车的处理方法
（参照GB18352.3-2005或HJ439-2008的规定）
7． 试验型式和程序
应包括检测地点、检测内容和检测方法。
8． 收集的资料信息
收集的资料包括：
包括收集地域、收集的时间区间、加油信息、行驶区域和维修保养等信息。
北京地区特约销售服务店信息如下：
9． 对于可能出现的测试不合格车辆的分析和处理方法，以及符合性检查不符合要求下采取的补救措施。
附件4：
报告编号
在用车排放符合性自主检查
年度报告（轻型）
公司
20 年 月 日
目录
1. 企业相关信息
车辆生产企业
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通信地址
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邮编
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符合性检查工作负责人
| 姓名
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地址
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联系电话
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传真
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e-mail
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符合性检查工作联系人
| 姓名
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地址
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联系电话
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传真
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e-mail
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2.自主检查车辆基本特征（没有的项目用“/”代替，应包括所有自主检查的车辆）
系族
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样车编号
| 1
| 2
| ……
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车型
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排放水平
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牌照号
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注册登记日期
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车辆生产日期
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整车整备质量（kg）
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最大总质量（kg）
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燃料种类
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行驶里程数（km）
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车辆识别号（VIN）
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发动机型号
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发动机生产厂
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发动机编号
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额定功率/转速
（kw/ r/min）
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变速器形式
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轮胎型号
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催化转化器型号
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催化转化器生产厂
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前氧传感器型号
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前氧传感器生产厂
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后氧传感器型号
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|
后氧传感器生产厂
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ECU型号
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|
ECU生产厂
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曲轴箱通风形式
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曲轴箱通风装置生产厂
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碳罐型号
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碳罐生产厂
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EGR型号
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EGR 生产厂
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……
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3. 车辆使用基本情况（应列入所有进行自主检查的车辆）
系族
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样车编号
| 1
| 2
| ……
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车型
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牌照号
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车辆购买地点
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车辆使用区域（市内、郊区、出埠等）
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样车加油情况是否正常
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车辆使用记录（是否有滥用、改造等）
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OBD系统故障指示记录
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4. 自主检查车辆维护保养历史记录和修理历史记录
（只填写与排放有关的维修保养历史记录（包括所有的召回），每辆样车均要填）
车型： 牌照号：
维修时间
| 里程表读数
| 维修地点
| 维修或保养项目
| 维修原因
| 处理结果
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