填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数＝体重（kg）/身高的平方（m
2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11．随访意见：是指对患者健康和生活方式综合评估意见，以及与患者一起制定的生活方式改善目标。
12. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
13. 表内“*”项目，可根据社区卫生服务机构实际进行选做。
附表13：
残疾人康复服务随访记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
主要残疾
| 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□
|
多重残疾
| 否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□
|
残疾程度
| 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□
|
随访日期
| 年 月 日
| 年 月 日
| 年 月 日
| 年 月 日
|
随访方式
| 1门诊 2家庭 3电话 □
| 1门诊2家庭3电话□
| 1门诊2家庭3电话 □
| 1门诊2家庭3电话 □
|
体
检
| 血压（mmHg）
| ／
| ／
| ／
| ／
|
体重（kg）
| | | | |
心 率
| ／
| ／
| ／
| ／
|
其 他
| | | | |
康
复
服
务
情
况
| ①医疗康复
②功能训练
③辅助器具
④心理服务
⑤知识普及
⑥转介服务
| □/□/□/□/□/□/
| □/□/□/□/□/□/
| □/□/□/□/□/□/
| □/□/□/□/□/□/
|
其他：
| 其他：
| 其他：
| 其他：
|
转介服务
| 原 因
| | | | |
转介去向
| | | | |
功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
| 功能训练
| 次/月 分钟/次
次/月 分钟/次
| 次/月 分钟/次
次/月 分钟/次
| 次/月 分钟/次
次/月 分钟/次
| 次/月 分钟/次
次/月 分钟/次
|
训练场地
| 1社区 2家庭 □
| 1社区 2家庭 □
| 1社区 2家庭 □
| 1社区 2家庭 □
|
训练评估分数
| 分
| 分
| 分
| 分
|
康复目标
①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高
| □/□/□/□/□/□/
| □/□/□/□/□/□/
| □/□/□/□/□/□/
| □/□/□/□/□/□/
|
其他：
| 其他：
| 其他：
| 其他：
|
训练效果
| 1显效 2有效3无效
| □
| 1显效2有3无效
| □
| 1显效 2有效 3无效□
| 1显效 2有效 3无效 □
|
遵医行为
| 1良好 2一般 3差
| □
| 1良好 2一般 3差
| □
| 1良好 2一般 3差 □
| 1良好 2一般 3差 □
|
此次随访分类
| 1满意2一般3不满意 □
| 1满意2一般3不满意 □
| 1满意2一般3不满意 □
| 1满意2一般3不满意 □
|
下次随访日期
| | | | |
服务对象或家属签名
| | | | |
随访医生签名
| | | | |
填表说明
主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选“未评定”。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：“社区”指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；“家庭”指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为“满意”、“一般”和“不满意”。
随访服务：一年不少于2次。
附表14：
接诊记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
| 就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期： 年 月 日
|
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
附表15：
会诊记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗机构：
责任医生：
会诊日期： 年 月 日
|
填表说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
附表16：
双向转诊单
存 根
患者姓名
性别
年龄
档案编号
家庭住址
联系电话
于
年
月
日因病情需要，转入
单位
科室
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者
性别
年龄
因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
填表说明
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
存 根
患者姓名
性别
年龄
病案号
家庭住址
联系电话
于
年
月
日因病情需要，转回
单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者
因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果
住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
填表说明
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
附表17：
居民健康档案信息卡
姓名
|
| 性别
|
| 出生日期
| 年 月 日
|
健康档案编号
| □□-□□□□□
|
ABO血型
| □A □B □O □AB
| RH血型
| □Rh阴性 □Rh阳性 □不详
|
慢性病患病情况：
□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘
□其他疾病
|
过敏史：
|
（正面）
（反面）
家庭住址
|
| 家庭电话
|
|
紧急情况联系人
|
| 联系人电话
|
|
建档机构名称
|
| 联系电话
|
|
责任医生或护士
|
| 联系电话
|
|
其他说明：
|
