1．基层医疗卫生服务机构医生在第一次接诊辖区孕妇时（尽量在孕12足周前），应填写本表和《广州市孕产妇保健管理手册》。若未建立居民健康档案，需同时建立。本表由基层医疗卫生服务机构保存，纳入健康档案保管，《广州市孕产妇保健管理手册》交由孕妇携带，并嘱定期产检。请填写各项目对应情况的数字。
　　2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
　　3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
　　4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
　　5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
　　6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
　　7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
　　8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
　　9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
　　10．体质指数＝体重（kg）/身高的平方（m²）。
　　11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
　　12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
　　13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
　　14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

　　附表8：
　　第2～5次产前随访服务记录表

　　姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号□□－□□□□□

项　　目		第2次	第3次	第4次	第5次
随访日期
随访方式
孕周（周）
累计产检次数
最近一次产检地点
最近一次产检时间
最近一次产检结果	HIV筛查：	未测　-　＋	未测　-　＋	未测　-　＋	未测　-　＋
	梅毒筛查：	未测　-　＋	未测　-　＋	未测　-　＋	未测　-　＋
	HBsAg检测：	未测　-　＋	未测　-　＋	未测　-　＋	未测　-　＋
	产前筛查：	未测 - ＋	未测　-　＋	未测　-　＋	未测　-　＋
	其他
分　　类		1未见异常　 □ 2异常	1未见异常　□ 2异常	1未见异常　□ 2异常	1未见异常　□ 2异常
指　　导		1个人卫生 2膳食 3心理 4运动	1个人卫生 2膳食 3心理 4自我监护 5母乳喂养	1个人卫生 2膳食 3心理 4分娩准备 5母乳喂养	1个人卫生 2膳食 3心理 4分娩准备 5母乳喂养
转　　诊		1无 2有　　 □ 原因：　　　　　　 机构及科室：	1无 2有　　□ 原因：　　　　　　 机构及科室：	1无2有　　□ 原因：　　　　　　 机构及科室：	1无2有　　□ 原因：　　　　　　 机构及科室：
下次随访日期
随访对象签名
随访医生签名

　　1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
　　2．累计产检次数：指到本次随访时孕妇累计产检次数。
　　3．分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
　　4．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
　　5．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
　　6．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
　　7. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

　　附表9：
　　产后访视记录表

　　姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号□□－□□□□□

随访日期	年　　　月　　　日
体温	℃
一般健康情况
一般心理状况
血压	/　　　　　　　 mmHg
乳　房	1未见异常　2异常　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 □
恶　露	1未见异常　2异常　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 □
子　宫	1未见异常　2异常　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 □
伤　口	1未见异常　2异常　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 □
其　他
分　类	1未见异常　2异常　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 □
指　导	1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养　　　　　　　　　　　　　　　 □/□/□/□/□
转　诊	1无　 2有				□
	原因：　　　　　　　　　　　　　　 机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
受访者签名
产后42天健康检查随访记录	随访日期		是否42天检查	是　检查医院：　　　　 否
	随访人			指导：

　　1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
　　2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
　　3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
　　4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
　　5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
　　6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
　　7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
　　8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

　　附表10：　　　　　　　　　　　　　　　
　　预防接种记录表

姓名：							编号：
项目	疫苗名称	剂次	接种日期	规格	剂量	疫苗生产厂家及批号	接种单位	接种者
国家免疫规划疫苗接种记录	乙肝疫苗	1
		2
		3
	卡介苗	1
	脊灰疫苗	1
		2
		3
		4
	百白破疫苗	1
		2
		3
		4
	白破疫苗	1
	麻疹疫苗	1
		2
	麻风疫苗	1
	麻腮疫苗	1
	麻腮风疫苗	1
	A群流脑疫苗	1
		2
	A＋C群流脑疫苗	1
		2
	甲肝减毒活疫苗	1
	乙脑减毒活疫苗	1
		2
项目	疫苗名称	剂次	接种日期	规格	剂量	疫苗生产厂家及批号	接种单位	接种者
应急、群体性预防接种记录
项目	疫苗名称	剂次	接种日期	规格	剂量	疫苗生产厂家及批号	接种单位	接种者
第二类疫苗接种记录
项目	疫苗名称	剂次	接种日期	反应日期	反应名称	疫苗生产厂家及批号	接种单位	接种者
预防接种不良反应记录

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