填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“-----”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）满月时：皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
（2）3月龄时：
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼：当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。视力筛查《广州市五官保健常规进行》。
耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。听力筛查《广州市五官保健常规进行》。
出牙数：按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。
（3）6月龄和8月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
10. 在儿童保健服务时，由医务人员填写本表和《广州市儿童保健管理手册》，本表在基层医疗卫生机构保管，《广州市儿童保健管理手册》交由监护人保管。
附表5：
1～2岁儿童保健管理登记表
姓名： 编号□□－□□□□□
项目
| 12月龄
| 18月龄
| 24月龄
| 30月龄
|
随访日期
|
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|
体重（kg）
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
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身长（cm）
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
|
体
格
检
查
| 面色1红润2其他
|
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|
皮肤1未见异常2异常
|
| -----
| -----
| -----
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前囟1闭合
2未闭 cm× cm
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|
| -----
| -----
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眼1未见异常2异常
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|
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|
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耳1未见异常2异常
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出牙数（颗）
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心肺1未见异常2异常
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腹部1未见异常2异常
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|
四肢1未见异常2异常
|
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|
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步态1未见异常2异常
| -----
|
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|
|
佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅
4枕秃5肋串珠6肋外翻
7肋软骨沟8鸡胸
9手镯征10“O”型腿
11“X”型腿
|
|
|
|
|
血红蛋白值（g/L）
| -----
|
| -----
|
|
户外活动 小时/日
|
|
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|
服用维生素D IU/日
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|
|
|
发育评估 1通过 2未过
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| -----
|
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
|
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其他
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|
|
|
|
转诊
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
|
指 导
| 1喂养指导
2意外伤害
3预防疾病
| 1喂养指导
2意外伤害
3预防疾病
| 1膳食指导
2意外伤害
3预防疾病
| 1膳食指导
2意外伤害
3预防疾病
|
下次随访日期
|
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|
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|
随访医生签名
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|
服务对象监护人或家属签名
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|
|
|
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“-----”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）12月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。
（2）18月龄时：
眼睛：无发炎、流泪或有分泌物，无沙眼、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。视力筛查《广州市五官保健常规进行》。
耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。听力筛查《广州市五官保健常规进行》。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：当四肢活动自如，且对称，判断为未见异常，否则为异常。
步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。
（3）24月龄和30月龄时：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18月龄。
4．前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
5．出牙数：请填写具体数目，若未出牙，填写“0”。
6．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
7．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
8．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
9．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
12. 在儿童保健服务时，由医务人员填写本表和《广州市儿童保健管理手册》，本表在基层医疗卫生机构保管，《广州市儿童保健管理手册》交由监护人保管。
附表6：
3岁儿童保健管理登记表
姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
| 年 月 日
|
体格发育
| 体重 g（上 中 下）
| 身长 cm（上 中 下）
|
体格发育评价
| 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 □
|
体格检查
| 面色 □
1红润 2异常
| 步态 □
1正常 2异常
|
眼 □
1未见异常 2异常
| 耳 □
1未见异常 2异常
|
心肺 □
1未见异常 2异常
| 肝脾 □
1未见异常 2异常
|
发育评估
| 行为 □
1通过 2未过
| 社交 □
1通过 2未过
|
幼儿期
患病情况
| 1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病
7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他
□/□/□/□/□/□/□/□/
|
过敏史
| 1无 2有 □
|
其他
| |
转诊
| 1无 2有 □
原因：
机构及科室：
|
指导
| 1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□
|
随访医生签名
| |
服务对象监护人或家属签名
| |
填表说明
1．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
2．步态：有跛行判断为异常。
3．眼：无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。视力筛查《广州市五官保健常规进行》。
4．耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。听力筛查《广州市五官保健常规进行》。
5．心肺：未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。
6．肝脾：腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。
7．行为：当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。
8．社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。
9．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
11.在儿童保健服务时，由医务人员填写本表和《广州市儿童保健管理手册》，本表在基层医疗卫生机构保管，《广州市儿童保健管理手册》交由监护人保管。
图示说明（略）
在图上用点记录每月儿童的体重（身长），当点连成线后可以反映儿童的生长发育情况。线条平坦应引起警惕，线条向下倾斜说明儿童生长发育可能存在问题，建议转诊。
附表7：
第1次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表日期
| 年 月 日
| 填表孕周
| 周
|
丈夫姓名
|
| 丈夫年龄
|
| 丈夫电话
|
|
产后休养地
|
| 是否合理生育
| 1是 2否 3不详 □
|
孕次
|
| 产次
|
| 月经量
| 1多 2中3少 □
| 痛经
| 1无2有 □
|
月经周期
|
| 末次月经
| 年 月 日
| 预 产 期
| 年 月 日
|
既往史
| 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8肺结核9贫血10血液病11风湿病12甲亢13药物过敏14精神病15性病16妇科肿瘤17其他 □/□/□/□/□/□/□
|
家族史
| 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□
|
妇科手术史
| 1无 2有 □
|
孕产史
| 1自然流产≥2次 2死胎 3死产4新生儿死亡5畸胎6其它
|
本孕异常情况及不良接触史
| 1无2≥38℃高热3先兆流产4致畸物接触史5其它
|
身高
| cm
| 体重
| kg
| 体质指数
| | 血压
| / mmHg
|
听 诊
| 心脏：1未见异常2异常 □
| 肺部：1未见异常2异常
| □
|
妇科检查
| 外阴：1未见异常2异常 □
| 阴道：1未见异常2异常
| □
|
宫颈：1未见异常2异常 □
| 子宫：1未见异常2异常
| □
|
附件： 1未见异常2异常
| □
|
辅助检查
| 血常规
| HB g/L MCV fL 其他
| HIV抗体检测
| 未测 - ＋
|
尿常规*
| 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
|
阴道分泌物*
|
| 尿HCG*
| 已孕未做 - ＋
| 血型*
|
|
HBsAg检测*
| 未测 - ＋
| 梅毒检测*
| 未测 - ＋
|
肝功能*
| 谷丙 U/L 谷草 U/L 白蛋白 g/L 总胆 umol/L 结合胆红素 umol/L
|
肾功能*
| 肌酐 umol/L 尿素氮 mmol/L 血钾 mmol/L 血钠 mmol/L
|
建册高危
| 1无2一般3严重□
| 主要高危因素
| |
总体评估
| 1 未见异常 2异常 □
|
转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室：
|
早检孕周
| 周
| 建册孕周
| 周
| 随访对象签名
|
|
下次随访日期
| 年 月 日
| 随访医生签名
| |
