广州市卫生局关于印发《广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）范本》（试用）的通知
（穗卫〔2010〕18号）
各区（县级市）卫生局：
根据卫生部《关于印发＜
国家基本公共卫生服务规范（2009年版）＞的通知》（卫妇社发（2009）98号），为落实国家、省对基本公共卫生服务的要求，推进市卫生局、财政局《广州市基本公共卫生服务项目单和服务包（2010年版）》（穗卫〔2010〕14号）的实施，决定从2010年7月1日起，全市统一启用《广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）》（试用）。现将《广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）范本》印发你们，并将有关事项通知如下：
一、统一认识
《广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）》是根据卫生部最新发布的公共卫生工作规范，结合广州实际，在征求各有关单位意见和专家论证的基础上制订。各区（县级市）卫生局、各社区卫生服务中心、镇卫生院要高度重视健康档案的建档和利用工作，统一思想认识，广泛宣传发动，认真分析辖区居民健康管理工作中可能出现的困难和问题，组织安排好人员，逐步有序按照范本要求开展健康档案的建档工作。同时，要以此次新健康档案的建档工作为基础，为基层卫生服务信息化建设奠定基础。
二、规范建档
各区（县级市）卫生局和各社区卫生服务中心、镇卫生院要将建档工作与社区卫生服务日常工作、与责任医师网格化管理有机结合起来，推进服务模式转变，以指定人群为重点，逐步为全人群建立规范、准确、动态的健康档案。同时，基层医疗卫生机构要遵循自愿与引导相结合的原则，履行知情告知义务，使居民知晓享有的健康权益和义务。各区（县级市）卫生局负责落实新版健康档案印制工作。
三、加强监管
市卫生局将新版健康档案的建档工作纳入社区基本公共卫生服务包内容进行统一考核。各区（县级市）卫生局负责辖区所有社区卫生服务中心、镇卫生院建立居民健康档案的日常质量监控及全面考评工作，考核结果与财政购买基本公共卫生经费核拨挂钩。
各区（县级市）卫生局在建档使用过程中如有不明事项，请与市卫生局联系。
附件：1.《广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）范本》（试用）
2.《居民健康档案》知情同意书和告居民书（样稿）
二〇一〇年六月十八日
附件1：
《广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）范本》（试用）
目 录
1. 居民健康档案封面
2. 个人基本信息表（见附表1）
3. 健康体检表（见附表2）
4. 重点人群健康管理记录表（图、卡）
4.1 0～36个月儿童
4.1.1 新生儿家庭访视记录表（见附表3）
4.1.2 1岁以内儿童保健管理登记表（见附表4）
4.1.3 1-2岁儿童保健管理登记表（见附表5）
4.1.4 3岁儿童保健管理登记表（见附表6）
4.1.5 3岁儿童生长发育监测图
4.1.6 广州市儿童保健管理手册（妇幼保健专线另发）
4.2 孕产妇
4.2.1 第1次产前随访服务记录表（见附表7）
4.2.2 第2-5次产前随访服务记录表（见附表8）
4.2.3 产后访视记录表（见附表9）
4.2.4 广州市孕产妇保健管理手册（妇幼保健专线另发）
4.3 预防接种
4.3.1 预防接种记录表（见附表10）
4.3.2《广东省预防接种证》（规划免疫专线另发）
4.4 高血压患者随访服务记录表（见附表11）
4.5 2 型糖尿病患者随访服务记录表（见附表12）
4.6 重性精神疾病患者管理记录表（暂使用精防专线全国统一表卡，市精神病医院负责）
5. 残疾人康复服务随访记录表（见附表13）
6. 其他医疗卫生服务记录表
6.1 接诊记录表（见附表14）
6.2 会诊记录表（见附表15）
6.3 双向转诊单（见附表16）
7. 居民健康档案信息卡（见附表17）
说 明
居民健康档案是居民健康管理过程规范和科学的记录，是基层医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。健康档案以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。按照卫生部《关于规范居民健康档案管理的指导意见》、市卫生局、财政局《广州市基本公共卫生服务项目单和服务包（2010年版）》（以下简称《服务包》）和《
国家基本公共卫生服务规范》中《居民健康档案管理服务规范》要求，结合广州实际，制定了《广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）范本》（试用），有关说明如下：
一、基本原则
个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。建立居民健康档案应遵循以下基本原则：
（一）政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。
（二）突出重点、循序渐进。优先为老年人、孕产妇、0-36个月儿童、慢性病患者和精神病患者等指定人群建立健康档案，逐步扩展到全人群。
（三）规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，按照医学通用规范记录医学信息，如实地记载居民的病情变化，保证资料的真实性、科学性、连续性、完整性和有效使用。
（四）资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。
二、主要内容
《广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）》包括7部分，内容主要是：
（一）居民健康档案封面
（二）个人基本信息表，包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息，是每份《居民健康档案》基础表（0-36个月儿童除外）。
（三）健康体检表，包括记录一般状况、主要健康问题、体格检查、辅助检查等。对于65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神病患者，基层卫生服务机构医师应按照《广州市基本公共卫生服务项目单和服务包（2010年版）》要求的内容，为对象提供年度健康检查，并填写《健康体检表》。
（四）重点人群健康管理记录表，按照国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、慢性病和重性精神病患者等各类重点人群，请根据《服务包》要求对重点人群实施健康管理，并填写相应的健康管理记录表。
（五） 残疾人康复服务随访记录表。
（六）其他医疗服务记录表，包括接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单等。
（七）居民健康档案信息卡，向居民发放，供复诊或随访时使用。
三、有关管理要求
（一）服务对象
基层医疗卫生服务机构（包括社区卫生服务中心、镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生站等，下同）应在自愿的前提下，为辖区内常住居民建立健康档案，包括本市户籍居民及居住在本社区已办理居住证的非本市户籍居民。建档工作应以指定人群管理为重点，包括65岁以上老年人、孕产妇、0～36月儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人、重性精神疾病患者等。
（二）服务内容
基层卫生服务机构的医务人员是建立、管理、使用居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）的主体。居民健康信息是动态变化的，信息采集、更新的工作应当与日常医疗、预防和保健等各项工作的开展相结合的方式来完成。
1. 建立居民健康档案
（1）在居民自愿基础上，基层卫生服务机构采取多种措施为居民建立统一的居民健康档案。建档途径主要分为2种：一是开展入户调查，由责任医师团队负责，入户调查完成后应复核、编码后归档。二是结合日常业务工作，在临床诊疗、健康体检、家庭病床等基本医疗服务和开展国家基本公共卫生项目的同时，为居民建立健康档案。
（2）在建档工作中突出对重点人群建档和管理。重点人群居民健康档案应包括个人基本信息表，健康体检记录、重点人群健康管理及其他服务记录组成，具体内容执行按照《服务包》有关要求。
（3）基层卫生服务机构医护人员应耐心解释健康档案的作用，促使居民主动配合健康档案的建立工作。在建档同时，建档医师向居民发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。
2.管理和使用居民健康档案
（1）责任医师团队是居民健康档案的管理和使用主体，负责管理社区的居民健康档案的定期整理、核查工作。同时责任医师团队应结合日常的临床诊疗、重点人群社区管理、家庭医疗服务等医疗活动，逐步增加居民健康档案使用率，掌握辖区内居民的健康动态变化情况，采取相应的适宜技术和措施，有针对性地开展健康教育、医疗、预防、保健和康复等服务。
（2）基层卫生服务机构要设立健康档案管理项目公共卫生岗位，配备1名专责人员负责健康档案的日常管理和质量控制，督促责任医师团队有效使用社区的居民健康档案。原则上档案装入居民个人健康档案袋统一存放，可以按照居委、住址、家庭归档存放，便于查阅。
（三）服务流程
1.建档流程
2. 居民健康档案管理流程图
（四）信息管理
1. 居民健康档案信息涉及个人隐私，基层卫生服务机构应建立健康档案信息使用审核登记制度，做好信息的保密工作。建档单位应对居民健康档案的数据信息实行专人管理、专人维护，保证数据信息的安全。
2. 其它机构，如：政府部门、医疗机构、高等院校、科研机构等，因工作需要使用健康档案相关信息时，或基层卫生服务机构因工作需要对外使用健康档案信息时，应书面报区（县级市）卫生局批准；使用时不得调用原始数据信息，居民健康档案信息不得用于任何商业用途
3. 居民健康档案的有关统计和分析信息，由市、区（县级市）卫生局按要求统一发布。
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
居 民 健 康 档 案
（基层医疗卫生机构部分）
姓 名：
现 住 址：
户籍地址：
联系电话：
街道（乡镇）名称：
居（村）委会名称：
建档单位：
建 档 人：
责任医生：
建档日期： 年 月 日
|
附表1：
个人基本信息表
姓名： 编号□□-□□□□□
性 别
| 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
| 出生日期
| □□□□ □□ □□
|
身份证号
|
| 居住证号
|
|
工作单位
|
|
本人电话
|
| 家庭
电话
|
| 联系人
姓名
|
| 联系人
电话
|
|
常住类型
| 1户籍 2非户籍 □
| 民 族
| 1汉族 2少数民族 □
|
血 型
| 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
|
文化程度
| 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
|
职 业
| 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
|
婚姻状况
| 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
| □
|
医疗费用
支付方式
| 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
| □/□/□
|
药物过敏史
| 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
| □/□/□/□
|
既 往 史
| 疾病
| 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
□ 确诊时间 年 月；确诊医院：
□ 确诊时间 年 月；确诊医院：
□ 确诊时间 年 月；确诊医院：
□ 确诊时间 年 月；确诊医院：
□ 确诊时间 年 月；确诊医院：
□ 确诊时间 年 月；确诊医院：
|
手 术
| 1无 2有：名称1 时间 ；地点
名称 2 时间 ；地点
| □
|
外 伤
| 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
| □
|
输 血
| 1无 2有：原 因1 时间 ；地点
原 因 2 时间 ；地点
| □
|
家 族 史
| 父 亲
| □/□/□/□/□/□
| 母 亲
| □/□/□/□/□/□
|
兄弟姐妹
| □/□/□/□/□/□
| 子 女
| □/□/□/□/□/□
|
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
|
遗传病史
| 1无 2有：疾病名称 □
|
残疾情况
| 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
| □/□/□/□/□/□
|
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
编号：采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码（6位）为基础，以乡镇（街道）为范围（3位），村（居）委会（2位），居民个人编码（5位），编制居民健康档案唯一编码。（详见填表基本要求）
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间和确诊医院，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间、地点。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “
”上写明。可以多选。
附表2：
健康体检表
姓名： 编号□□-□□□□□
体检日期
| 年 月 日
| 责任医生
|
|
内容
| 检 查 项 目
|
症
状
| 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
|
| □/□/□/□/□/□/□/□/□/□
|
一
般
状
况
| 体 温
| ℃
| 脉 率
| 次/分钟
|
呼吸频率
| 次/分钟
| 血 压
| 左 侧
| / mmHg
|
右 侧
| / mmHg
|
身 高
| cm
| 体 重
| kg
|
腰 围
| cm
| 体质指数
|
|
臀 围
| cm
| 腰臀围比值
|
|
老年人
认知功能*
| 1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
| □
|
老年人
情感状态*
| 1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
| □
|
生
活
方
式
| 体育锻炼
| 锻炼频率
| 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
| □
|
每次锻炼时间
| 分钟
| 坚持锻炼时间
| 年
|
锻炼方式
|
|
静态行为时间
| 分钟
|
饮食习惯
| 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
| □/□/□
|
吸烟情况
| 吸烟状况
| 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
| □
|
日吸烟量
| 平均 支
|
开始吸烟年龄
| 岁
| 戒烟年龄
| 岁
|
每周被动吸烟情况
| 1 几乎没有 2有，为几天/周 □天
|
饮酒情况
| 饮酒频率
| 1从不 2偶尔 3经常 4每天
| □
|
日饮酒量
| 平均 两
|
是否戒酒
| 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁
| □
|
开始饮酒年龄
| 岁
| 近一年内是否曾醉酒
| 1是 2否
| □
|
饮酒种类
| 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他
| □/□
|
职业暴露
情 况
| 1无 2有（具体职业 从业时间 年）
毒物种类 化学品 防护措施1无 2有
毒 物 防护措施1无 2有
射 线 防护措施1无 2有
| □
□
□
□
|
脏
器
功
能
| 口 腔
| 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙）
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
| □
□
□
|
视 力
| 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
|
听 力
| 1听见 2听不清 3.无法听见
| □
|
运动功能
| 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
| □
|
查
体
| 皮 肤
| 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他
| □
|
巩 膜
| 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他
| □
|
淋巴结
| 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
| □
|
肺
| 桶状胸：1否 2是
| □
|
呼吸音：1正常 2异常
| □
|
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
| □
|
心 脏
| 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
| □
□
|
腹 部
| 压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
| □
□
□
□
□
|
下肢水肿
| 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
|
足背动脉搏动
| 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
| □
|
肛门指诊*
| 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □
|
乳 腺*
| 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□
|
妇科
| 外阴*
| 1未见异常 2异常 □
|
阴道*
| 1未见异常 2异常 □
|
宫颈*
| 1未见异常 2异常 □
|
宫体*
| 1未见异常 2异常 □
|
附件*
| 1未见异常 2异常 □
|
其 他*
|
|
辅
助
检
查
| 空腹血糖*
| _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
|
血常规*
| 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L
其他____________________________________
|
尿常规*
| 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
|
尿微量白蛋白*
| _______________________________________mg/dL
|
大便潜血*
| 1阴性 2阳性 □
|
肝功能*
| 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
|
肾功能*
| 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
|
血 脂*
| 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
|
糖化血红蛋白*
| %
|
乙型肝炎
表面抗原*
| 1阴性 2阳性
| □
|
眼 底*
| 1正常 2异常
| □
|
心电图*
| 1正常 2异常
| □
|
胸部X线片*
| 1正常 2异常
| □
|
B 超*
| 1正常 2异常
| □
|
宫颈涂片*
| 1正常 2异常
| □
|
其 他*
|
|
中医体质辨识
*
| 平和质
| 1是 2基本是 □
|
气虚质
| 1是 2倾向是 □
|
阳虚质
| 1是 2倾向是 □
|
阴虚质
| 1是 2倾向是 □
|
痰湿质
| 1是 2倾向是 □
|
湿热质
| 1是 2倾向是 □
|
血瘀质
| 1是 2倾向是 □
|
气郁质
| 1是 2倾向是 □
|
特秉质
| 1是 2倾向是 □
|
现存主要健康问题
| 脑血管疾病
| 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
|
6其他
| □/□/□/□/□
|
肾脏疾病
| 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
|
6其他
| □/□/□/□/□
|
心脏疾病
| 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
|
6 心前区疼痛 7其他
| □/□/□/□/□
|
血管疾病
| 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他
| □/□/□
|
眼部疾病
| 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他
| □/□/□
|
神经系统疾病
| 1未发现 2有
| □
|
其他系统疾病
| 1未发现 2有
| □
|
住院治疗情况
| 住院史
| 入/出院日期
| 原 因
| 医疗机构名称
| 病案号
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
家 庭
病床史
| 建/撤床日期
| 原 因
| 医疗机构名称
| 病案号
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
主要用药
情况
| 药物名称
| 用法
| 用量
| 用药时间
| 服药依从性
1规律 2间断 3不服药
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
非免
疫规划预防接种史
| 名称
| 接种日期
| 接种机构
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
健康
评价
| 1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
|
健
康
指
导
| 1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
□/□/□/□
| 危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标 ）
6建议疫苗接种
7其他
|
