38. 肝功能：　1正常，2异常，3未做此项检查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
　　血常规检查结果一览表

日期	白细胞总数（×109）	中性粒细胞（%）	淋巴细胞（%）	血小板（×109）

　　四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）

项目		标本采集时间	检测方法	检测结果
登革抗体（第一次）	IgM
	IgG
登革抗体（第二次）	IgM
	IgG
登革抗体（第三次）	IgM
	IgG
登革病毒分离
登革病毒抗原

　　五、病例分类
　　1. 是否首例：1是，2否　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　2. 病例类别：1输入性病例，2本地病例，3不明感染原因病例　　　　　　　　　　　　　□
　　3. 病例分类：1疑似病例，2，临床诊断病例，3实验室诊断病例　　　　　　　　　　　 □

　　六、既往史
　　1. 过去身体是否健康：　　　　　　　1是，2否　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
　　2. 既往是否患过登革热或“乙脑”：　 1是，2否　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
　　3. 乙脑疫苗接种：　　　　　　　　　1是，2否　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

　　七、接触史及有关因素调查
　　1. 发病前2周内是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否　　　　　　　　　　　　　　 □
　　如是 ，到何地：___________；外出时间：　　天　　　　　　　　　　　　　　　□□
　　返回时间：____年____月____日　　　　　　　　　　　　 □□□□/□□/□□
　　2. 发病后到过何处：____________________；停留时间：________天　　　　　　　　　□□
　　3. 病家及院内人口：
　　3.1　0～4岁________人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　3.2　5～9岁________人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　3.3　10～19岁______人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　3.4　20～29岁______人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　3.5　30～39岁______人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　3.6　40～49岁______人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　3.7　50～59岁______人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　3.8　60岁及以上____人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详　　　　　　　　　　　　　　　□
　　如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日　　 □□□□/□□/□□
　　5. 发病处院内或周围环境：
　　5.1　积水容器数：__________个　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
　　5.2　阳性容器数：__________个
　　5.3　积水容器类型：1花瓶，2瓦盆，3铁罐，4碗碟缸5池塘，6树洞，7竹桩，8假山，9盆景，10其它________ （可多选）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　6. 防蚊设备：1蚊帐，2蚊香，3纱门，4灭蚊剂，5其它：____________（可多选）　　　　　 □
　　7. 疫情处理简况简要记录：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））

　　调查日期：______年___月___日　　调查地点：　　　　　　　　调查者：　　　

　　附表2：
　　登革热发病情况入户调查登记表

　　调查地点：

户编号

户主

人数

病人姓名

性别

年龄

职业

何时患过DF

发病日期

发病前外出史

畏寒

发热

头痛

关节痛

骨肌痛

呕吐

眼红

出疹

出血点

鼻衄

牙血

白细胞数

血小板数

发病处内外环境

备注

房屋数

阳性数

容器数

阳容数

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