附件2
《危险货物港口作业认可证》编号：
受 理 号：
广 州 港 务 局
2010年危险货物港口作业认可证年审申请表
申请单位： （盖章）
经 办 人：
申请日期：
受 理 人：
受理日期：
广州港务局 印制
由
港
口
经
营
人
填
写
| 单位名称
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| 法定代表人
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港口地址
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| 邮政编码
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经济性质
| [ ]全民所有有制 [ ]集体所有制 [ ]私有制
[ ]中外合资 [ ]中外合作 [ ]其 他
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联 系 人
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| 办公电话
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手 机
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从业人员
（持证情况）
| 主要负责人
| （人）
| 安全主任
| 申报员
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现场管理人员
| （人）
| （人）
| （人）
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现场作业人员
| （人）
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09年危险货物作业量（吨）
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| 09年作业船舶数量（艘次）
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《危险货物港口作业认可证》证书编号
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所属分局
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港口企业提交资料
| 文件、证件名称
| 在对应栏内打√（由分局受理人员填写）
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1、《危险货物港口作业认可证》副本；
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2、《安全现状评价报告》及专家评审意见2份；（仅今年需评价的单位提供）
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3、从业人员持证情况清单2份（包括姓名、职务、岗位、证书编号、发证机关、领证时间等）；
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4、2009年7月--2010年7月的事故应急救援演练记录复印件2份；
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5、应急设备设施清单2份（包括名称、型号、数量、存放地点等）；
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6、危险货物作业场所平面图（带坐标）。
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日常作业是否按规定进行申报，有无瞒报等情况的说明：
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2009年7月至2010年7月是否发生过事故（包括企业职工伤亡、火灾、危险品泄漏等事故），有无瞒报、夹带危险货物的违法行为，有无被港务、消防、环保等部门处罚的情况说明：
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广州港务局分局初审意见
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盖章
年 月 日
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安监处审核意见
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盖章
年 月 日
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局领导批示
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