六、本表中“储存设备”包括油品、石油气、化工产品等危险化学品的储罐等设备。
七、提交的文件、证件应是与原件一致的复印件（用A4纸）
八、本表中“初审部门意见（盖章）”栏及以下内容，由审批机关填写。
广州港务局：
本单位申请危险货物港口作业认可证，承诺本申请表所填内容及所有提交的文件、证件是真实的、有效的，符合国家有关法律法规的规定，并承担因材料虚假所引发的一切法律责任。所提交的文件、证件如下：
序号
| 换证申请材料名称
| 在对应栏打勾
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1
| 编有文号的换证申请报告；
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2
| 填写两份《危险货物港口作业资质认定（换证）申请表》；
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3
| 《危险货物港口作业认可证》正、副本；
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4
| 《港口经营许可证》复印件；
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5
| 工商登记执照复印件；
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6
| 应急设备、设施清单；
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7
| 码头安全管理制度和操作规程；
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8
| 企业主要负责人、安全管理人员、从事危险货物港口作业的现场管理人员、作业人员及申报员上岗资格证的复印件和持证情况一览表；
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9
| 事故应急预案及演练记载；
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10
| 消防设施验收报告或主管部门的核准意见；
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环保设施验收报告或主管部门的核准意见；
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11
| 安全评价报告及评审意见；
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12
| 危险货物作业场所平面图。
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谨此确认，本申请表所填内容不含虚假成份。
法定代表人（签字）： 经办人（签字）：
年 月 日 年 月 日
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从业人员
| 企业负责人（人）
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| 安全管理
人员（人）
| 申报员（人）
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现场管理人员（人）
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现场作业人员（人）
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经营场所
| 地 址
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产 权
| [ ]自有 [ ]租赁 [ ]承包
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负责人
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| 电话
（含手机）
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主 要
管 理
制 度
名 称
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码头建造日期
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| 码头竣工日期
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码头结构型式
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| 码头前沿水深（-m）
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码 头 长 度（m）
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| 泊 位 个 数
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靠 泊 能 力（吨）
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| 设计吞吐能力（万吨）
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仓库总面积（m2）
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| 堆场总面积（m2）
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危 险 货 物
仓 库 面 积（m2）
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| 危 险 货 物
堆 场 面 积（m2）
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储存设备
| 数量（座）
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储存量（吨）
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主要消防、安全及环保设施、设备
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名 称
| 型号、规格
| 数量
| 状 况
| 备 注
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申请作业范围
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申请作业场所
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申请作业方式
| [ ]装卸 [ ]过驳 [ ]储存 [ ]包装
[ ]危险货物集装箱装、拆箱
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初审部门意见：
（盖单）
年 月 日
| 审批部门意见：
（盖章）
年 月 日
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审
批
核
准
事
项
| 认可作业范围
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认可作业场所
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认可作业方式
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认可证编号
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发 证 日 期
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有 效 期
| 年 月 日至 年 月 日
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