以下由市级卫生行政部门填写：
经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。
接收者（签字）： 年 月 日
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附件2
江苏省卫生厅行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生厅制
填表说明
一、本表用于申请江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。
五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交所在地的设区的市级卫生行政部门。
产 品 名 称
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产 品 类 别
| | 产品规格或型号
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申 请 单 位
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申请单位地址
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实际生产单位
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实际生产单位地址
| | 联系人
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申 请 类 别
| □ 新证 □ 延续
| 电 话
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所附资料：（新证）：
□江苏省卫生厅行政许可申请表；
□市级卫生行政部门现场审核意见；
□产品材料及配方；
□饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件；
□生产工艺流程及简图；
□生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；
□生产设备和检验设备清单；
□产品执行标准（经备案的企业标准原件）；
□产品卫生学检验报告原件；
□产品质量检测报告（仅限塑料及有机合成管材、管件）；
□产品标签（铭牌）、说明书（样稿）；
□产品彩色照片；
□工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；
□委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可。
| 所附资料：（延续）：
□江苏省卫生厅行政许可申请表；
□市级卫生行政部门现场审核意见（近一年内）
□产品材料及配方；
□饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件；
□生产工艺流程及简图；
□产品执行标准（经备案的企业标准原件）；
□近一年内卫生监督机构封样的产品卫生学检验报告原件；
□产品质量检测报告（仅限塑料及有机合成管材、管件）；
□市售产品包装（含产品标签）；
□市售产品说明书；
□卫生许可批件原件。
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| 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合规范、标准的规定要求。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
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| | 申请单位
（签章）
| | 法定代表人/负责人
（签字）
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| | | | 年 月 日
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