（五）内部管理制度及质量控制措施
五、本表可在建设厅网站（jst.jl.gov.cn）工程质量栏目中下载，填写时如需加页，应用A4型纸。
六、本表一式三份，省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。
一、检测机构法定代表人声明
| 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本机构填报的《吉林省建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
检测机构法定代表人：
（签名） （机构公章）
年 月 日
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二、机构基本情况
机构名称
| | 设立时间
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机构地址
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联系电话
| | 邮政编码
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传 真
| | 电子邮箱
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工商营业执照
注册号
| | 发证机关
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注册资金
| | 经济性质
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法定代表人
| | 职务
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| 职称
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技术负责人
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| 职务
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| 职称
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在编人员总数
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| 专业技术人员数
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中级职称人数
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| 高级职称人数
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仪器设备
总台（套）数
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| 仪器设备固定
资产原值（万元）
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工作面积（m2）
| | 房屋建筑面积（m2）
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申请检测范围
| 预制商品混凝土试验室 □
混凝土预制构件厂试验室 □
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备注
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