（填写说明：除下列症状或体征外，一律按“0无 1有”填写。瞳孔状态：1等大等圆2缩小3散大；
瞳孔对光反射：0正常1异常；腱反射减弱：0 无 1 单侧2 双侧；腱反射消失：0 无 1 单侧2 双侧）
调查人_______________调查单位
调查日期：
年
月
日
附件3
手足口病个案调查表
编号：□□□□□□-□□□□ （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号） 调查单位：_______________ 是否报传染病卡 （1）否 （2）是 卡号□□□□□□□□
一、一般情况
1．患者姓名
2．性别
3．出生日期
年
月
日
4．职业 （1）托幼儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）其他
5．工作单位（就读学校或托幼机构）
6．监护人姓名：
与患儿关系（父、母、祖父母、外祖父母、其他）
联系电话：
7．现住址
市
乡（镇、街办）
村（居）
号
8 ．身高
厘米 体重
公斤
9 ．有无既往病史（1）无 （2）有，主要疾病
二、发病及就诊情况
1．发病日期
年
月
日
2．初诊日期
年
月
日；初诊单位
（省级/市级/县级/乡级/村级）
初步诊断：_______________________________
3．临床症状：（1）轻型 （2）重型
4．是否住院治疗（1）否 （2）是 ，如住院，则：
4.1所住医院____________________
4.2入院日期
年
月
日
时
4.3入院诊断
4.4出院日期
年
月
日
4.5出院诊断
5．预后：（1）痊愈（2）好转（3）未愈（4）死亡，死亡日期
年
月
日
时
（5）其他
；
后遗症 ①无 ②有，
三、临床情况
（一）临床表现
1．发热 （1）无 （2）有，最高
℃，发热持续时间
天
2．皮疹（1）无 （2）有，如有，部位 ①手 ②足 ③臀 ④其他：_________________
3．口腔粘膜上有无出现溃疡/疱疹 （1）无 （2）有
4．呼吸系统症状 （1）无 （2）有，如有请选择
①流涕 ②咳嗽 ③咽痛 ④ 其他：__________________________
5．消化系统症状：（1）无 （2）有，如有请选择
①恶心 ②呕吐，如有，呕吐方式：①喷射性 ②非喷射性 ③不详
③腹痛 ④腹泻 ⑤ 其他：_______________
6．神经系统症状：（1）无 （2）有，如有请选择
①头痛 ②精神异常 ③嗜睡 ④肌体无力 ⑤ 肢体抖动 ⑥意识障碍 ⑦昏迷 ⑧惊厥
7．心律失常：（1）无 （2）有
8．颈项强直：（1）无 （2）有
9．巴氏症：（1）无 （2）有
10．克氏症：（1）无 （2）有
11．布氏症：（1）无 （2）有
12．腱反射：（1）正常 （2）亢进 （3）减弱
13．肌张力：（1）正常 （2）亢进 （3）减弱
（二）辅助检查
1．有无血常规检测：（1）无 （2）有，有则：
WBC（
×10
4/L），N（
%），L（
%）
2．有无脑脊液检测：（1）无 （2）有，有则
压力（
Pa），外观（正常/异常），细胞记数（
个），蛋白（
）糖含量（
）
3．有无X线检查：（1）无 （2）有，表现为
4．心肌酶谱：（1）无 （2）有，肌钙蛋白酶
肌红蛋白酶
四、标本采集情况
标本类型
| 送检标本编号
| 采样日期
| 是否
冷藏
| 标本量
| 收样
日期
| 检测
日期
| 实验结果
|
RT-PCR
| RD
| HEp-2
| 中和抗体滴度
|
咽拭子
| | | | | | | | | | |
血
清
| 急性期
| | | | | | | | | | |
恢复期
| | | | | | | | | | |
粪便标本
| | | | | | | | | | |
脑脊液
| | | | | | | | | | |
疱疹液
| | | | | | | | | | |
